27 декабря 2017

ВИЧ в Санкт-Петербурге

Аллергология, иммунология

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге отражает в целом эпидемический процесс в России, но с некоторым опозданием.

Существенный рост заболеваемости в городе отмечен с 1998 года, когда общее число впервые выявленных больных с ВИЧ-инфекцией превысило количество больных за предшествующие 10 лет в 4 раза, а в 1999 г. - в 18 раз.

Первое заболевание ВИЧ/СПИДа у наших сограждан было установлено в 1987 году, когда анонимно обратилась за обследованием женщина, имевшая множественные сексуальные контакты с гражданами африканских стран.

Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией позволяет предположить, что вирус иммунодефицита человека мог циркулировать в городе уже с 1982 г. Это год рождения девочки с ВИЧ-инфекцией, мать которой была выявлена как больная ВИЧ/СПИДом в 1988 году и погибла от него в 1991 году. Другим аргументом, подтверждающим, что вирус иммунодефицита в городе присутствовал уже в 80-е годы, явилась смерть в 1988 году женщины 29 лет от пневмоцистной пневмонии, распространенного кандидоза ротовой полости, верхних дыхательных путей, бронхов, пищевода, прибывшей в город из Таджикистана в 1976 году и имевшей сексуальные контакты с гражданами африканских государств в 1978-1979 годах, а впоследствии и представителями европейских стран. При углублённом клиническом обследовании ВИЧ-инфицированных женщин, выявленных до 1992 года, удалось установить дату их предположительно возможного заражения ВИЧ в 1982-83 годах, когда они имели сексуальные контакты с представителями африканских стран (Рахманова А.Г. исоавт.,1989).

Динамика выявляемости иностранных граждан при регламентированном ежегодном углублённом осмотре (студенты городских вузов) и обследовании их на ВИЧ свидетельствует о преимущественном их выявлении в 1987-1990 гп, с 1991 года регистрируются лишь единичные случаи инфекции.

Некоторое снижение выявляемости ВИЧ-инфекции с 1990 года среди иностранцев объясняется новыми требованиями нашей страны об обязательности контроля их на ВИЧ перед выездом из страны проживания. ВИЧ-инфицированные иностранцы были гражданами Эфиопии (первый инфицированный из этой страны выявлен в нашем городе в 1987 году, до этого случая Эфиопия не считалась эпидемическим очагом ВИЧ-инфекции), Конго, Руанды, Уганды, Бурунди и 5 человек из Италии и США.

При обследовании женщин от смешанных браков с ВИЧ-инфицированными африканцами, обучающимися в наших вузах установлено, что они оказались заражёнными вирусом иммунодефицита человека, предположительное время заражения - начало восьмидесятых годов.

В первые годы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией удалось установить и обследовать 23 половых партнёра (женщин) одного студента из Руанды. ВИЧ-инфекция была выявлена у 4-х из них.

Эти факты свидетельствуют о том, что в начале 80-х годов в Санкт-Петербург инфекция проникла, по всей вероятности, гетеросексуальным путём из Африки.

В дальнейшем с 1989-1990 годов нами прослежен новый подъём выявляемости ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих секс с мужчинами. В дальнейшем количество ВИЧ-инфицированных мужчин в 2,5 раза превышало число больных женщин.

Начиная с 1996 года, в городе в эпидемический процесс начинают вовлекаться наркоманы. И, если в 1994-96 годах количество ВИЧ-инфицированных наркопотребителей составило 10 человек, то в 1997-1998 годах, было выявлено более 50 человек, из которых половина являлись жителями Санкт-Петербурга и из города не выезжали.

В последующие 2 года число ВИЧ-инфицированных непрерывно растёт.

В городе с 1997 года произошло вытеснение местных суррогатных наркотиков героином, который приводит к более быстрому формированию наркотической зависимости.

Таким образом, в последние годы движущей силой эпидемического процесса становятся наркопотребители, доля которых в общем количестве ВИЧ-инфицированных возрастает до 80-90%. Поскольку наркопотребители - молодые люди, то и в структуре ВИЧ-инфицированных они доминируют (15-30 лет).

По данным экспертов в Санкт-Петербурге проживает от 70 до 120 тысяч инъекционных наркоманов, количество же эпизодически употребляющих наркотики и психоактивные вещества достигает 300 тысяч. Именно они -та социальная группа, которая в будущем может стать больными ВИЧ-инфекцией и внести серьёзные изменения в демографическую структуру города.

Как уже отмечено, по оценке экспертов-наркологов количество наркопотребителей, проживающих в Санкт-Петербурге, составляет 120 тысяч. Если учесть, что каждый 4-й наркопотребитель заражён вирусом иммунодефицита человека (данные обследования инъекционных наркопотребителей в 2001 г. по программе снижения вреда, реализуемой в городе Ассоциацией Врачи мира), можно предположить, что число в Санкт-Петербурге ВИЧ-инфицированных наркоманов составляет не менее 25 тысяч человек. В ноябре-декабре 2001 года среди инъекционных наркопотребителей, обратившихся в Автобусы для обмена шприцев и обследования на ВИЧ, выявлено 27,2% ВИЧ-инфицированных.

Основными распространителями вируса иммунодефицита человека являются мужчины, число которых в 2,5 раза превышает количество ВИЧ-позитивных женщин. Однако, последние всё более активно вовлекаются в эпидемию.
В 2/3 случаях первое употребление наркотика, чаще всего героина, было инъекционным и лишь у 1/3 вовлечение в инъекционную наркоманию происходило через курение марихуаны, гашиша или неинъекционное употребление героина, метадона и др.

Возрастная структура ВИЧ-инфицированных свидетельствует о высокой поражённости лиц 15-29-летнего возраста. На них приходится почти 70% всей заболеваемости ВИЧ-инфекцией .

Ежегодно в Санкт-Петербурге проводится обследование на антитела к вирусу иммунодефицита человека у более 600 тысяч человек.

В истекшем году значительный рост выявляемости (в 2,9 раза) установлен в группе беременных (обследование на ВИЧ всех беременных), а также в 2 раза - в группе больных венерическими болезнями, что может косвенно свидетельствовать об оживлении полового пути распространения инфекции. Однако, ведущим путём передачи вируса иммунодефицита человека остаётся парентеральный. В 2001 г. доля инъекционных наркопотребителей в общей сумме выявленных ВИЧ-инфицированных составила 79,8%.

До 1996 года в популяции ИН (инъекционных наркопотребителей) в городе не отмечена циркуляция вируса иммунодефицита человека. Высокий показатель выявляемости ВИЧ-инфицированных в группе потребителей наркотических средств в 1997 году имел место за счёт граждан Украины, Грузии, Белоруссии и др. территорий России, где возник эпидемический подъём этой инфекции. Среди жителей Санкт-Петербурга, потребляющих инъекционные наркотики, было выявлено всего 9 человек из более 2000 обследованных, в 1998 году уже 15 человек.
В последующие годы их абсолютное число возросло до 334 (1999 год), в 2001 году частота выявления ВИЧ-инфекции в этой популяции составляла 9 на каждые 100 обследованных.

Обращает на себя внимание значительный рост обнаруженных серопозитивных к ВИЧ среди обследованных по эпидемиологическим показаниям. Выявляемость среди контактных по парентеральному введению наркотиков в Санкт-Петербурге находится на уровне 22%. При обследовании по Программе Снижение вреда - 25,0-27,1%, в то же время общая выявляемость ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков составляет 9,5%.

Указанные факты свидетельствуют об активизации циркуляции вируса иммунодефицита человека в среде ИН с 1998 года, давшей в 2001 г. экстраординарный подъём заболеваемости.

Такое широкое и быстрое распространение ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге среди ИН объясняется, в первую очередь, реструктуризацией наркотического рынка в последние годы, когда на смену традиционным российским наркотическим средствам (мак, маковая соломка) пришли более жёсткие наркотики: синтетические и полусинтетические из группы опиатов, не вызывающие трудности в его приготовлении, в первую очередь героин. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) в последние годы число обследованных на присутствие наркотических и психотропных веществ возросло более, чем в 10 раз, и составило в 2000 г. 4851 человек, в 2001 г. - 5417. Увеличилось количество положительных результатов с 47% в 1997 г. до 70,0% в 2001г. Прослежена тенденция роста обнаружения наркотиков из группы опиатов и других наркотических веществ с одновременным снижением обнаружения сильнодействующих и лекарственных веществ,

Впервые в 2001 году в моче обследуемых обнаружен хингамин и каннабиноиды, не встречавшиеся ранее.

Потребление героина по данным опроса и исследования потребности в шприцах различной ёмкости фонда Возвращение, участвующего в Программе Снижение вреда, началось во 2-й половине 1998 года, когда резко возросла потребность в 1,0 мл шприцах.

В последние годы отмечена тенденция роста острых отравлений наркотическими веществами, о чём свидетельствуют данные института скорой медицинской помощи им. Джанелидзе.

Причиной смерти чаще всего являлось внутривенное употребление героина в комбинации с другими веществами.
До 1998 года обследование всех пациентов с острыми отравлениями наркотическими средствами в отделении токсикологии этого стационара на анти-ВИЧ проводилось с отрицательным результатом.
В 1998, 1999, 2000, 2001 годах соответственно тестированием на ВИЧ-антитела удалось выявить соответственно 3, 4, 98 и 299 ВИЧ-инфицированных пациентов.

В городской инфекционной больнице 30 имени С.П.Боткина число умерших от СПИДа в 1987-1999 годы составило 34 человека, в 2000 году - 13, в 2001 году -12. Первый случай смерти от СПИДа в СССР был установлен в Ленинграде в 1988 г. Наибольшее число погибших от СПИДа в стационаре - лица 30-49 лет (68%).

Таким образом, продолжается интенсивный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге, который определяется, главным образом, инъекционными наркопотребителями. Уровень инфицированности последних в разных группах обследованных (скрининговая, совместное парентеральное введение наркотиков и по Программе Снижение вреда) колеблется от 9,5 до 27%.

Вместе с тем, значительное большее число ВИЧ позитивных выявляется в стационарах среди лиц с отравлениями, а также среди умерших, по данным бюро судебно-медицинской экспертизы (БСЭМ). Последние не всегда включаются в общую статистическую отчетность по ВИЧ инфекции.

В связи с особой актуальностью возрастной структуры ВИЧ инфицированных жителей Санкт-Петербурга нами было изучено в процентном соотношении распределение ВИЧ-инфицированных по возрасту.

В 1987-1995 гг. лица в возрасте

• 15-18 лет составляли 3,1 %,
• 19-29 лет- 34,7%.

В 1996-1998 гг. -11,3 и 43,1 %, соответственно.

В последующие 1999,2000 и 2001 годы процент ВИЧ-инфицированных подростков в возрасте 15-18 лет имел неуклонную тенденцию к росту: 19,5 - 28,5%, а в возрасте 19-29 лет: 58,3 - 64,3%. По прогнозам специалистов эпидемия ВИЧ/СПИД в Санкт-Петербурге повлечет за собой тяжелые последствия, воздействие которых будут ощущать последующие поколения.

В соответствии с этими данными следует отметить, что на ряду с ростом заболеваемости ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге среди лиц молодого возраста нами установлено, что суммарное количество умерших ВИЧ инфицированных и больных СПИДом с учётом БСМЭ составило в 1999 году 47, в 2000 - 118, а в 2001 -244. Из 244 умерших 75% было в возрасте до 30 лет.

Актуальной проблемой является химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных, а так же у лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения. Согласно нашим данным, в 2000 году 18 медицинских работников получили химиопрофилактику в связи с профессиональными травмами, а в 2001 году-25 человек.

В соответствии со статистическими данными в Санкт-Петербурге отмечен рост заболеваемости ВИЧ инфекцией женщин. При обследовании беременных женщин в 2000 году показатель выявляемости ВИЧ инфекции составил 101 на 100 тысяч, а в 2001 году -359. За 2001 год на первичном приеме у акушера-гинеколога побывало 200 беременных женщин, пролонгирующих беременность, а на конец 2001 года их осталось 72. Однако, в январе 2002 года на первичном приеме было уже 69 беременных, которые имели желание пролонгировать беременность. Следует отметить, что в 2000 году в городской инфекционной больнице (ГИБ) № 30 было 21 родов с ВИЧ-инфекцией, а в 2001 году в 5 раз больше.

За весь период наблюдения на 03.01.02 года рождения по родильным домам распределялись следующим образом: 478 в ГИБ № 30, 42 и 28 в обсервационных роддомах № 15 и № 16, остальные в различных роддомах города. Таким образом, основная масса рождений детей от ВИЧ инфицированных матерей была в ГИБ № 30, в обсервационных родильных домах №№ 15 и 16 - 70. В соответствии с последним распоряжением Комитета по здравоохранению беременные из групп риска, не обратившиеся за антенатальной помощью, будут получагь ускоренную химиопрофилактику (по протоколу HIV NET 012), а новорожденные - вирамун в суспензии, с внедрением метода экспресс-диагностики во всех родильных домах.

Для эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в первом десятилетии эпидемии использовались следующие ориентиры:

• учёт каждого случая ВИЧ-инфекции, независимо от стадии заболевания;
• учёт летальных исходов;
• данные широкого серологического скрининга населения на наличие антител к ВИЧ-инфекции;
• расследование всех случаев ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге для установления путей и факторов передачи;
• корреляционный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией с другими болезнями, имеющими общий механизм и пути передачи инфекции.

Изменения социального строя общества, утверждение приоритетов прав личности, невмешательства в частную жизнь, изменения в силу ряда социально-экономических причин стандартов поведения потребовали от эпидемиологов пересмотра ряда принципов эпидемиологического надзора. Принимая во внимание, что ВИЧ-инфекция, безусловно, является в первую очередь поведенческой, зависящей как от склада личности, так и стандартов общества, для проведения эпидемиологического надзора на современном этапе необходимо иметь данные и следить за динамикой демографических, социально-экономических, поведенческих его характеристик.

Именно включение в эпиднадзор данных социальной эпидемиологии помогает вскрывать причины, факторы, движущие силы эпидемического процесса, разрабатывать прогноз ситуации, принимать решения и давать рекомендации по "корректировке" проводимых мероприятий.

Наличие социальных показателей и их динамика позволит своевременно выявлять новые тенденции эпидемии.

Необходимо расширить и постоянно анализировать медицинские показатели здоровья, заболеваемости инфекциями со сходным с ВИЧ механизмом передачи, смертности, рождаемости и т.д.