Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2004 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

Лапароскопическая нефрэктомия при опухолях почки

Выполнение хирургических вмешательств лапароскопическим методом постепенно становится стандартом в лечении ряда хирургических заболеваний, вытесняя традиционные операции в связи с существенными лечебными и экономическими преимуществами данного доступа. Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена Clayman et al. в 1990 г. по поводу почечной онкоцитомы. Год спустя Coptcoat et al. выполнили лапароскопическую нефрэктомию больному с почечно-клеточным раком. В настоящее время в мире накоплен достаточный опыт выполнения данных операций, результаты которых позволили лапароскопической нефрэктомии занять прочное место в онкологии.

 

Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0. Для выполнения лапароскопической нефрэктомии предложены два доступа: трансперитонеальный и ретроперитонеальный. При наличии в анамнезе обширных вмешательств на органах брюшной полости, которые могут являться причиной выраженного спаечного процесса, внебрюшинный доступ предпочтительнее.

 

Предоперационная подготовка больных не отличается от таковой при открытой операции. Положение больного на боку под углом 45°. Брюшная полость пунктируется иглой Вереса непосредственно у края пупочного кольца или на уровне латерального края прямой мышцы живота, в зависимости от толщины передней брюшной стенки больного. После создания пневмоперитонеума через переднюю брюшную стенку устанавливаются троакары. Порт №1 диаметром 10 мм (периумбиликальный) устанавливается в месте пункции иглой Вереса и служит, в основном, для лапароскопа. Под контролем зрения устанавливаются остальные порты. Порт №2 диаметром 10 мм вводится в области подреберья по среднеключичной линии. При выполнении нефрэктомии слева используется порт №2 диаметром 5мм. Порт №3 диаметром 12 мм устанавливается напротив порта №2 по среднеключичной линии на уровне spina iliaca anterior superior. 12-миллиметровый троакар необходим для проведения через него Endo-GIA степлера. Порты №4 и №5 (5 мм или 10 мм) служат, в основном, для тракции за почку и устанавливаются по передней аксиллярной линии параллельно портам №1 и №2. При выполнении нефрэктомии слева, как правило, бывает достаточно 4 троакаров.

 

После ревизии брюшной полости так же, как и при открытой нефрэктомии производится мобилизация восходящей (при нефрэктомии справа) или нисходящей (при нефрэктомии слева) ободочной кишки путем рассечения париетальной брюшины в латеральном канале вдоль линии Тольда. С правой стороны требуется только незначительная мобилизация толстой и двенадцатиперстной кишок для обнажения передней поверхности нижней полой (НПВ) и почечной вен. При выполнении операции слева мобилизация нисходящей толстой кишки производится на большем протяжении. После рассечения селезеночно-толстокишечной связки диссекция продолжается до визуализации левой почечной вены. Далее выделяется проксимальный отдел мочеточника, который легко визуализируется между нижним полюсом почки и НПВ или аортой. После клипирования и пересечения мочеточника нижний полюс почки отводится латерально, освобождая доступ к почечной артерии. С левой стороны для доступа к почечной артерии часто приходится клипировать поясничную, левую надпочечниковую и гонадную вены, впадающие в левую почечную вену. После достаточной мобилизации с помощью больших титановых клипс выполняется клипирование и пересечение почечной артерии. При необходимости возможно клипирование почечной артерии в аортокавальном промежутке после выполнения аортокавальной лимфодиссекции. Почечная вена обрабатывается 12 мм Endo-GIA сосудистым степлером, который вводится через самый дистальный троакар. Далее почка полностью мобилизуется экстрафасциально ножницами с использованием моно- и биполярного коагулятора. Полностью мобилизованная почка помещается в непроницаемый мешок-контейнер (LapSac) и удаляется единым блоком с паранефральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами через небольшой разрез (7 см) в подвздошной области. Морцеляция при нефрэктомии по поводу рака почки не принята, так как это не позволяет провести полноценное морфологическое исследование. В ложе удаленной почки устанавливается страховой дренаж через место стояния одного из портов. Рана в подвздошной области ушивается наглухо.

 

Во время лапароскопической нефрэктомии возможно использование ручного пособия. Герметичный рукав для руки хирурга устанавливается через разрез в подвздошной области, аналогичный разрезу, необходимому для удаления почки и, таким образом, не увеличивает травматичность и не ухудшает косметический результат операции.

 

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с февраля 2002 по август 2003 гг. лапароскопическая нефрэктомия выполнена 25 больным (12 (48%) мужчин и 13 (52%) женщин). Средний возраст составил 50,4 (от 36 до 69) года. Поражение правой почки диагностировано у 16 (64%) больных, левой – у 9 (36%) пациентов. Средний диаметр опухоли составил 4,7 (от 2,0 до 9,5) см. Поражение верхнего полюса почки было у 8 (32%), нижнего – у 7 (28%), средней трети – у 10 (40%) пациентов. У 23 (92%) больных выявлен рак почки (T1 – 15 (60%), T3a – 10 (40%); N0 – 25 (100%), M0 – 25 (100%)), у 1 (4%) – ксантогранулема, у 1 (4%) – онкоцитома. Всем больным выполнена лапароскопическая трансперитонеальная нефрэктомия под эндотрахеальным наркозом. Использовали от 3 до 5 (в среднем – 4) троакара. Средняя продолжительность операций составила 195 (от 90 до 300) мин. При этом, по мере накопления хирургического опыта, средняя продолжительность операций уменьшилась на 30 мин.

 

В нашей серии наблюдений средний объем интраоперационной кровопотери составил 264 (от 50 до 800) мл. Летальных исходов не было. Интраоперационные осложнения отмечены в 3 (12%) случаях (ранение нижней полой вены – 2, ранение почечной вены – 1). Выполнение лапаротомии потребовалось в 4 (16%) наблюдениях. Послеоперационные осложнения развились у 3 (12%) пациентов (нагноение раны – 1, подкожная эвентрация – 1, тромбоэмболия субсегментарных ветвей легочной артерии – 1). По данным Siqueira T.M. et al. (2002), проанализировавших результаты 292 операций, частота серьезных осложнений при выполнении лапароскопической нефрэктомии составляет не более 7,5%. Необходимость перехода в открытую операцию возникла у 13 (6,1%), переливания крови - у 1,9% пациентов. Летальность составила 0,5% (1 случай) [1]. Не отмечено зависимости объема кровопотери и частоты осложнений от стороны поражения и размеров опухоли.

 

Применение наркотических анальгетиков было необходимо в среднем в течение 2 (от 1 до 5) дней с кратностью введения 1-2 раза в 24 ч. Восстановление кишечной перистальтики происходило в среднем через 24 (от 12 до 48) ч, активизация больных – через 36 (от 24 до 48) ч после операции. Выписка из стационара была возможной на 3-4 сутки после вмешательства.

 

Онкологические результаты операций у пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству лапароскопическим доступом, не уступают таковым при открытой операции. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость пациентов после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно [2]. Все пациенты, включенные в наше исследование, живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 7,4 месяца.

 

В настоящее время изучается возможность использования лапароскопического доступа для радиочастотной абляции небольших опухолей почки, расположенных преимущественно экстраренально, а также лапароскопической резекции почки после радиочастотной абляции [3]. Непосредственные результаты свидетельствуют о безопасности вышеуказанных подходов, однако отдаленные результаты еще не получены.

 

Лапароскопическая резекция почки также постепенно завоевывает свои позиции. Как и в случае нефрэктомии подавляющее большинство хирургов адаптирует технику открытой операции к эндоскопической резекции почки. Основополагающим принципом является тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы и паренхимы почки для предотвращения развития мочевых свищей и с целью осуществления гемостаза [1]. Временное пережатие почечной артерии при лапароскопической резекции почки уменьшает кровопотерю и время операции. При необходимости длительной остановки почечного кровотока возможно использование интракорпорального охлаждения почки через предварительно установленный мочеточниковый или ангиографический катетер, заведенный в почечную артерию [4].

 

Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия – эффективный хирургический метод лечения больных опухолями почки, не снижающий выживаемость по сравнению с открытыми вмешательствами. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных, сокращение пребывания в стационаре и хороший косметический эффект. В настоящее время представляется перспективной разработка новых малоинвазивных методик в лечении опухолей почки.