Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

Влияние рисполепта на суицидальное поведение у больных шизофренией

В современной литературе имеются данные о том, что каждый четвертый больной шизофренией совершает суицидальную попытку. Иногда это может происходить и в условиях медицинского наблюдения. Суицид является самой распространенной причиной смерти больных шизофренией всех возрастов. Активный параноидный процесс может увеличить риск суицида, также как и негативная симптоматика. Множество суицидальных попыток происходят во время госпитализации или вскоре после выписки. Своевременное определение суицидальных тенденций и активное лечение с применением фармакологических, психологических и социальных методов является важным аспектом деятельности врача-психиатра.

По последним научным данным подтверждается связь между нейробиологическими параметрами и суицидальным поведением. Серотонинергическая система исследована наиболее полно. Изучения посмертной ткани показали низкий уровень серотонина (5-гидрокситриптамина или 5-ГТ) и его главного метаболита (5-гидроксииндолуксусной кислоты или 5-ГИУК) в мозговом стволе и гипоталамусе. Также, при исследовании с помощью меченных радиоактивных изотопов, было показано уменьшение пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина в лобной доле и увеличение плотности постсинаптических 5-ГТ2 рецепторов в одинаковых участках головного мозга у жертв суицида по сравнению с контрольной группой. Гормон-медиатор серотонин (5-НТ) выполняет важные для организма физиологичес­кие функции, в т.ч. участвуя в регуляции психоэмоциональ­ных реакций при стрессе. Нарушение серотонинергических механизмов мозга лежит в основе патогенеза ряда психопатологий, включая шизофре­нию, ауто- и гетероагрессию и др. На вза­имодействии с 5-НТ-рецепторами основаны анксиолитические, антипсихотические и антидепрессантные эффекты многих серотонинергических препаратов, в т.ч. и таких, ме­ханизмы действия которых с серотонином долгое время не связывались (Калуев, 1999). Аутоагрессия является одним из характерных проявле­ний стрессорного поведения человека и животных. Осно­вываясь на имеющихся дан­ных, считается, что активация 5-НТ рецепторов провоцирует тревожность и аутоагрессивное поведение, и что серотонин является анксиогенным медиатором. С другой стороны, это мало согласуется с точкой зрения на серотонин как на ме­диатор "счастья" или "благополучия", на­рушения в системе которого приводят к серьезным психопа­тологиям. Имеются и некоторые другие веские ар­гументы. Так, избыток предшественника серотонина L-триптофана является скорее анксиолитическим фактором; хорошо известны анксиолитичность 5-НТ агониста буспирона и анксиогенность неселективного 5-НТ антагониста метерголина. И хотя на сегодняшний день только на животных про­ведено свыше 2 тысяч иссле­дований, ясности в вопросе о роли серотонина при тревож­ности пока нет. Почему, за­даются вопросом N .Соupland и D. Nutt (1995), стимуляция 5-НТ рецепторов одними ме­тодами приводит к аутоагрессивному поведению и тревоге, а другими нет? Различными авторами предлагаются самые разнооб­разные гипотезы. В частности, предполагают зависимость эффектов серотонина от природы самого стрессорного воздействия. Вероятно, этим может объясняться тот извест­ный факт, что агонисты 5-НТ рецепторов вроде 8-ОН-ДПАТ могут проявлять анксиолизис в одних животных моделях, и анксиогенез - в других. Более того, многие серотонин-активные вещества обладают би-фазностью кривых доза-ответ, объяснить которую фармакодинамикой возможно далеко не всегда. Указанная зависи­мость анксиотропного профи­ля серотонинергических пре­паратов от экспериментальных условий подчеркивается це­лым рядом авторов и поэтому вряд ли может считаться арте­фактом. Пожалуй, ни с одним другим медиатором мозга у психофармакологов нет столь­ких проблем (Калуев, 1999).

Рассматривая эту проблему с точки зрения психофармакологии, на сегодняшний день при достаточном изобилии современных конвенционных антипсихотических препаратов, данных о психофармакологической антисуицидальной терапии для больных шизофренией в современной литературе не встречалось. Обращает на себя внимание клинико-психопатологическая структура суицидального поведения у больных шизофрений, если оно является следствием продуктивной симптоматики, то, по-видимому, большинство конвенционных нейролептиков, купирующих позитивные симптомы могут, редуцируя позитивные симптомы опосредованно снижать суицидальною напряженность. Но в научной литературе посвященной суицидальным попыткам больных шизофренией, их гибель в результате поведения несовместимого с жизнью расценивается как несчастный случай, поэтому фармакотерапия таких состояний сводится купированию основной психопатологической симптоматики.      По имеющимся данным, известно, что 15-20% больных шизофренией отказываются от лечения в условиях стационара, от 40- 70% амбулаторных пациентов с шизофренией отрицательно относятся к назначенному лечению, и это, в большинстве случаев, вызвано наличием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), что в свою очередь приводит к рецидивам заболевания и может служить еще одним фактором проявления суицидального поведения. В отечественной и зарубежной научной литературе пока еще не встречалось работ, целью которых было бы определение степени риска суицида из-за отказа или нерегулярного приема пациентом поддерживающего лечения. Однако, в связи с тем, что в каждом таком случае возможен переход болезни в хроническую форму и ухудшение течения уже имеющегося хронического расстройства, можно предположить немаловажную роль поддерживающей терапии в предотвращении новых суицидальных попыток.

Достаточно мало информации и об эффектах антипсихотиков на суицидальное поведение независимо от степени их воздействия на основные симптомы заболевания. Одно недавнее исследование было адресовано этой теме. Meltzer и Okayli оценили способность к суициду на протяжении определенного периода у 88 больных шизофренией, резистентной по отношению к традиционным нейролептикам, которые принимали клозапин (лепонекс, азалептин). Они нашли, что способность к суицидальным действиям была значительно редуцирована вследствие продолжающегося приема этого препарата.

Однако в середине 90-х годов в психофармакологии появился новый атипичный антипсихотический препарат - рисполепт. Исходя из его химической формулы, а также нейрофизиологического профиля, мы предположили, что возможно новый препарат рисполепт может оказывать специфической воздействие на суицидальную активность больных шизофренией. Тем более что проведенные недавно в Киеве исследования в Центре физиолого-биологических проблем, убедительно показали, что те медиаторы серотонинергической системы, к которым проявляет сродство рисполепт, являются ключевыми в развитии аутоагрессивного поведения при шизофрении. Фармакологические, характеристики рисполепта позволяют отделить его от традиционных нейролептиков. По химической структуре препарат представляет собой производную бензисокзазола и оказывает комбинированное блокирующее действие на серотониновые 5-НТ2 и катехоламиновые (преимущественно дофаминовые D2) рецепторы. В последние годы внимание исследователей привлекла роль серотонина и его возможных взаимодействий с дофамином, в обуславливании антипсихотической активности этих новых препаратов. Предполагалось, что антагонизм к рецепторам 5-НТ2 может оказаться ключевым механизмом, обуславливающим более выраженную эффективность рисполепта при лечении негативной симптоматики, купировании суицидального поведения и меньшую частоту возникновении ЭПС. Целью настоящего исследования заключалась в оценке эффективности рисполепта при лечении больных с шизофренией с преобладанием в клинической картине суицидальной поведения и аутодеструктивных действий, а также возможности применения этого препарата для поддерживающей терапии и превенции повторных суицидальных попыток.

Изученную выборку составили 23 молодые женщины находившихся на стационарном лечении в психиатрическом отделении Харьковской городской психиатрической больницы с диагнозом "шизофрения", выставленным в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (DSM IV) на основании медицинской документации, истории болезни, клинической симптоматики. В группе больные распределились следующим образом: ”11 больных с эпизодической параноидной шизофренией (F20.01, F20.02, F.20.03), 6 больных с простой шизофренией (F.20.60), 3 больных с резидуальной шизофренией (F.20.5), 2 больных с непрерывной параноидной шизофренией (F.20.00); 1 больная с недифференцированной шизофренией (F.20.3). 2 больных с хроническими бредовым расстройствами (F.22.0). Средний возраст составил 27 лет (разброс от 20 до 40 лет). Психопатологические характеристики всех пациенток оценивались по шкале PANSS (60-120). Критерием включения в исследование являлось соответствие преобладание в клинической картине суицидального поведения в клинико-психопатологической симптоматике.

Первоначальная оценка состояния пациентов в 11 случаях проводилось на фоне клинического ухудшения, возникшего, несмотря на проводимую классическую нейролептическую терапию (в основном конвенционными нейролептиками, как в таблетированной форме так и пролонгированными формами), в 7 случаях —на фоне самостоятельного снижения дозы нейролептиков применения трициклических антидепрессантов, в 3 случаях — на фоне произвольной отмены нейролептиков, приведшей к клиническому ухудшению. После первоначального плацебо-периода все пациенты в течение 4-12 недель получали рисполепт, а впоследствии наблюдались катамнестически до 4 месяцев. Начальная суточная доза рисполепта составила 2 мг, наращивание доз проводилось градиентно до максимума в 6 мг/сут (средняя доза 4.6 мг/сут, разброс 2-6 мг/сут). Допускался пероральный прием бензодиазепинов в качестве седативных средств. Первое клинико-психологическое тестирование каждого пациента совпадало по времени с оценкой по шкале PANSS, а последующие проводились после 4 недель терапии рисполептом и через 3 месяца после окончания исследования. При тестировании оценивался общий суицидологический настрой, снижение симптоматики по шкале PANSS (p<0.05).

Таким образом, полученные в исследовании результаты доказывают, что применение рисполепта приводит к достоверной редукции (p<0.05) суицидального поведения в группе пациентов, страдающих шизофренией. Начальные и конечные показатели PANSS достоверно коррелировали с соответственными показателями шкалы суицидальности (р<0.05). Обнаруженная закономерность позволяет предполагать наличие общей редукции суицидальной активности для негативной симптоматики и позитивной симптоматики, являющихся терапевтической мишенью для рисполепта. Рассматривая предварительные результаты выше описанного исследования можно рекомендовать препарат рисполепт, в качестве препарата первого выбора при лечении шизофрении с преобладанием суицидального поведения в психопатологической симптоматике. Дальнейшие катамнестические исследования на клинических выборках могут существенно расширить круг научного знания о возможном влиянии препарата рисперидона на суицидальные нарушения, являющиеся неотъемлемой характеристикой шизофрении.