Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

Влияние психофармакотерапии и гипербарической оксигенации на психический и иммунный статусы больных шизофренией

Проблема патогенетического подхода к терапии шизофрении до настоящего времени остается одной из наиболее трудных в психиатрии. Важность данного направления исследований определяется с одной стороны тем, что в последние годы количество больных шизофренией неуклонно увеличивается, при этом, несмотря на адекватность проводимого лечения, нередко наблюдается затяжное течение, учащение приступов, формирование вторичной терапевтической резистентности, ухудшение качества ремиссий (Гурович и др., 2000; Мосолов, 2002). Рядом исследователей (Кекелидзе, Чехонин, 1997; Шейдер, 1998) высказывается мнение о том, что недостаточная эффективность лечения данного заболевания связана с недооценкой некоторых звеньев патогенеза шизофрении, наиболее важными из которых являются нейроиммуноэндокринные взаимодействия. Однако, вопросы практической значимости клинико-иммунологических сдвигов при шизофрении, их динамики под влиянием традиционно используемых психотропных препаратов, а так же возможности применения гипербарической оксигенации (ГБО) как метода, повышающего эффективность и безопасность психофармакотерапии вследствии его стресс-протекторной и иммуномодулирующей активности, остаются недостаточно разработанными, что и составило цель настоящего исследования.

Методика. Исследование проведено на базе Мордовской республиканской психиатрической больницы с согласия больных в соответствии с "Законом о психиатрической помощи" с участием 56 пациентов с параноидной шизофренией, 16 с кататонической формой, 10 - с вялотекущей простой шизофренией (возраст 22-45 лет). На первом этапе анализировался психический и иммунный статусы больных на фоне применения традиционной психофармакотерапии (нейролептики, антидепрессанты) в средне терапевтических дозировках. На втором этапе больным параноидной шизофренией (20 человек) наряду с психофармакотерапией проводилось лечение методом ГБО. Курс ГБО (избыточное давление 0.8-1.0 атмосферы, изопрессия 40 мин) состоял из 10 ежедневных сеансов, которые начинали с 1-го дня терапии психотропными средствами. Иммунный статус оценивался по 28 показателям, характеризующим клеточное, гуморальное звенья защиты, а так же факторы неспецифической иммунологической резистентности крови. Психический статус изучался по частоте встречаемости и степени выраженности основных психопатологических симптомов (карты Авруцкого Г. Я., Зайцева С.Г., 1975). Все показатели оценивали на момент поступления больных в стационар и при выписке.

Результаты и обсуждение. Исследование показателей иммунного статуса больных шизофренией (усредненные данные по всем клиническим формам) до начала лечения на уровне функционирования целостной системы выявило нарушения взаимоотношений компонентов иммунной системы, что проявлялось в активации В-звена иммунитета. При этом, несмотря на однонаправленность изменений гуморальных факторов защиты, динамика отдельных классов иммуноглобулинов (Ig) несколько отличалась в зависимости от клинической формы шизофрении. Так повышение IgМ наблюдалось у больных параноидной (225.83±2.52 мг/%) и простой (243.20±2.77 мг/%) формами заболевания. У пациентов с кататонической шизофренией IgМ были увеличены в меньшей степени (166.61±1.14), однако отмечалось повышенное содержание IgА (263.30±2.9). Вместе с тем, во всех группах больных выявлена активация факторов неспецифической иммунологической резистентности крови. По сравнению с группой здоровых доноров наблюдалось повышение фагоцитарной и метаболической функции нейтрофилов, комплементарной активности сыворотки. Кроме того, в группе больных параноидной шизофренией выявлено снижение количества Т–супрессоров.

Проведённая психофармакотерапия не оказала коррегирующего влияния на имеющиеся иммунологические сдвиги. Гиперактивность гуморального звена иммунитета у больных простой и параноидной шизофренией в еще большей степени усилилась, что проявилось в увеличении уровня IgM по сравнению с его содержанием при поступлении в стационар. На фоне лечения во всех группах наблюдалось дальнейшее повышение фагоцитарной и метаболической активности лейкоцитов: при кататонической форме индекс активации нейтрофилов (ИАН) составил 0.39±0.08, тест с нитросиним тетразолием (НСТ–тест) -32.10±2.69, при параноидной форме ИАН - 0.32±0.07, НСТ-тест -29.77±4.15, при простой форме ИАН -0.39±0.88, НСТ-тест - 34.0±1.57. Отрицательная динамика системных показателей иммунитета во всех трёх группах свидетельствовала о дальнейшем прогрессировании имеющихся иммунологических сдвигов и снижении согласованности работы Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммуннологической защиты. Системный показатель индекс нагрузки (ИН) при кататонической шизофрении увеличился до 4.73±1.05, при параноидной - до 4.98±1.27, при простой - до 4.63±0.87. В группе больных параноидной формой заболевания на фоне применения психофармакотерапии выявлен дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов, что проявилось в снижении количества Т-хелперов (33.66±2.62) и иммунорегуляторного индекса (2.11±0.72).

При этом динамика основных психопатологических симптомов под действием психофармакотерапии была положительной. У больных кататонической формой шизофрении такие симптомы, как мутизм, негативизм, восковидная гибкость, застывание в позах редуцировались практически полностью, однако отдельные симптомы (сниженная критика к своему состоянию, апатичность, сниженные продуктивность в труде и интерес к окружающим событиям) сохранялись. У больных параноидной формой шизофрении после применения психофармакотерапии была купирована продуктивная симптоматика, при сохранении дефицитарных симптомов. У больных простой формой шизофрении наибольшую степень выраженности имели пониженное настроение, двигательная заторможенность, навязчивости, идеи виновности, снижение критики, снижение интересов, апатичность, малообщительность, малоконтактность. После лечения продуктивная симптоматика заметно купировалась, негативные симптомы так же во многом сохранялись. В целом, следует отметить, что проведенная психофармакотерапия двояко влияет на психический иммунный статус больных различными формами шизофрении: На её фоне стабилизируется психическое состояние больных, однако в иммунной системе продолжают прогрессировать имеющиеся иммунологические сдвиги.

На втором этапе исследования было изучено влияние комплексной терапии с использованием ГБО на динамику психопатологических симптомов и показателей иммунологической защиты у больных параноидной шизофренией. В данной группе больных после десятого сеанса гипербарической оксигенации наблюдалась более быстрая редукция основных психопатологических симптомов шизофрении: бредовые идеи - 2.0±0.1 балла (2.5±0.2 балла при поступлении), слуховые галлюцинации - 2.0±0.3 балла (2.4±0.2 балла при поступлении), малодоступность, неоткровенность - 1.7±0.2 балла (2.1±0.4 балла при поступлении), настороженность, повышенная активность внимания - 1.1±0.2 балла (1.6±0.3 балла при поступлении). В процессе комплексной терапии отмечен хороший лечебный эффект в отношении нарушений сна. с 1.7±0.1 балла до 0.9±0.3 балла. Степень выраженности симптома «снижение продуктивности в труде, учебе» уменьшилась с 2.5±0.2 балла до 1.6±0.4 балла у 70% пациентов. На тридцатый день стационарного лечения степень выраженности психопатологических симптомов была незначительной.

Сочетанное применение ГБО и психофармакотерапии оказывало положительное влияние на состояние иммунного статуса. Наблюдалась нормализация фагоцитарной активности нейтрофилов, повышенный при поступлении НСТ-тест (27.8±0.5) снизился при выписке до 17.2±0.3. Увеличилось общее число Т-лимфоцитов с 65.2±0.2% до 71.9±0.2%, количество Т-хелперов с 47.8±0.2% до 58.3±0.5%, Т-супрессоров с 8.6±2.3% до 19.9±0.7%. Индекс нагрузки оставался в пределах нормы и не изменялся под действием психофармакотерапии (как в первой группе наблюдений), что говорит о повышении согласованности функционирования иммунной системы при применении комплексного лечения с использованием ГБО.

На следующем этапе исследований была оценена продолжительность ремиссий больных параноидной шизофренией в зависимости от проводимого лечения. После выписки из стационара все больные получали поддерживающие дозы психотропных препаратов. В группе больных, получавших в стационаре традиционную психофармакотерапию ремиссия длилась от 0.7 до 7 месяцев (в среднем 4.4 месяца), после чего они вновь поступали в стационар с обострением заболевания. Максимальный срок ремиссии 6.3 месяцев отмечен у 15% больных, средняя продолжительность – 4.4 месяца у 75% больных. В данной группе в 10% случаев наблюдались ранние рецидивы, когда обострение заболевания наступало ранее, чем через 1 месяц после последней госпитализации. У больных второй группы, получавших в стационаре наряду с психофармакотерапией лечение методом ГБО, средняя продолжительность ремиссии в составила 14.5 месяцев. Минимальный срок длительности ремиссии составил 9-10 месяцев у 15% больных, максимальный срок – 20 месяцев у 20% больных. У 65% больных ремиссия длилась около 14.5 месяцев. Отсутствие ранних рецидивов в группе больных, получавших комплексное лечение, а также увеличение продолжительности ремиссий до 14.5 месяцев против монотерапии психотропными препаратами – 4.4 месяца, возможно связано с положительным влиянием ГБО на иммунологические показатели как одно из звеньев развития заболевания.

Выводы. 1. У больных шизофренией при поступлении в стационар выявлены значительные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, что проявляется повышением функциональной активности нейтрофилов, снижением уровня Т-супрессоров, В-лимфоцитов. При этом, несмотря на однонаправленность изменений, динамика отдельных показателей зависит от клинической формы шизофрении. 2. Традиционная психофармакотерапия наряду с редукцией основных психопатологических симптомов (бредовые идеи, слуховые галлюцинации, недостаточный сон, снижение продуктивности в труде, учебе) вызывает обострение имеющегося дисбаланса показателей иммунитета. 3. Комплексная терапия с использованием ГБО обеспечивает более быструю и полную редукцию психопатологических симптомов по сравнению с монотерапией психотропными препаратами, при этом нарушенные параметры клеточного и гуморального иммунитета в значительной степени нормализуются. 4. Комплексное применение традиционных психофармакологических средств и ГБО у больных шизофренией вызывает формирование более длительных и качественных ремиссий, сопровождается отсутствием ранних рецидивов, в то время как при монотерапии психофармакологическими средствами ранние рецидивы наблюдались в 10% случаев.

Заключение: Комплексная терапия с использованием ГБО по сравнению с монотерапией психотропными средствами обеспечивает более быструю и полную редукцию психопатологических симптомов, нормализацию нарушенных параметров клеточной, гуморальной иммунологической защиты и факторов неспецифической иммунологической резистентности крови, а так же способствует формированию более длительных и качественных ремиссий, что позволяет рекомендовать использование данного метода в лечении различных форм шизофрении.