Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Лечение переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с применением стержневых аппаратов.

Согласно многочисленным данным литературы благополучные отдалённые результаты лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости едва превышают 50%, что определяет высокую заинтересованность ортопедов уже на протяжении многих лет. Вместе с тем вопросы о выборе оптимального способа фиксации внутрисус­тавных переломов и проведении мероприятий, направленных на стимуляцию репаративных процессов суставного хряща остаются открытыми.

 

Переломы мыщелков большеберцовой кости составляют до 11% переломов костей голени, при этом в 80 % случаев повреждается наружный мыщелок большеберцовой кости [1]. Частота патологии резко возрастает с возрастом пациентов – 1% от всех видов переломов у молодых и 8% у пожилых людей [2]. Ведущей причиной (50%) этих переломов являются дорожно-транспортные происшествия [3]. Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости во многом зависят от анатомии коленного сустава, от его физиологических и биомеханических особенностей. Благодаря строго определённой архитектонике эпифизов большеберцовой кости мыщелки, несмотря на их «рыхлую» структуру, обладают большой прочностью и выдерживают большие нагрузки. Особенно прочным по своей структуре является медиальный мыщелок большеберцовой кости. Тем не менее, мыщелки большеберцовой кости в состоянии выдержать меньшие нагрузки, чем мыщелки бедра. Этим и объясняется относительно большая частота переломов мыщелков большеберцовой кости.

 

На кафедре травматологии и вертебрологии Харьковской медицинской академии последипломного образования разработан и активно внедряется в клиническую практику метод металлостеосинтеза стержневыми аппаратами. Получены патенты на изобретённый «компрессирующий фиксатор для остеосинтеза» №98105611 от 26.10.1998 и «способ лечения внутрисуставных переломов» № 98105611 от 26.10.1998. Методика не имеет особых отличий в тактике лечения пострадавших в сравнении с разработанными ранние технологиями на основе спицевых аппаратов [4]. Однако позволяет достичь всех преимуществ связанных с стержневой фиксацией – в первую очередь за счет меньшей инвазивности оперативного пособия. К достоинствам стержневых систем мы относим универсальность, возможность изменять компоновку конструкции на этапах лечения, комфорт, обеспечение стереотипа «опора-движение» для повреждённой конечности.

 

При некоторых ситуациях возникает необходимость создания компрессии в зоне перелома, для чего нами разработан специальный стержень, особенность которого в наличии спонгиозной резьбы на внешнем конце стержня и метрической резьбы на внутреннем конце (резьбы имеют разнонаправленный ход). Компрессирующим элементом служит гайка на внутреннем конце стержня.

 

Мы используем классификацию Schatzker J. (1974) [5] переломов проксимального отдела большеберцовой кости

Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости часто сопровождаются повреждением периаритикулярных мягких тканей коленного суставаt. В одном исследовании такие повреждения были обнаружены в 56% случаев[6]. Коллатерально большеберцовая связка повреждалась в 20%, передняя крестообразная в 10%, коллатерально малоберцовая связка в 3%, мениски в 20% и малоберцовый нерв в 3% случаев. Повреждение коллатеральной большеберцовой связки чаще сопровождалось с переломами I и II типа [5], повреждение передней крестообразной связки корелировало со II, IV, VI типом переломов. Мениски, как правило, повреждались при I, II, IV типах переломов — в 50% наблюдений.

 

Определяя основные принципы и методы лечения больных с око­ло- и внутрисуставными повреждениями коленного сустава, необходимо выделить наи­более общие положения. Эти положения, по нашему мнению, сводятся к созданию оптимальных условий для сращения перелома, регенерации суставного хряща и тем самым восстановлению утраченной функции сустава:

 

1. Лечение больных с около- и внутрисуставными переломами и переломовывихами должно строиться на принципах неотложной травматологии.

 

2. Применение максимально щадящих приемов репозиции в ми­нимальные сроки с момента получения травмы.

 

3. Обеспечение конгруэнтности суставных поверхностей до конца сращения.

 

4.  Раннее восстановление утраченной функции и поздняя нагруз­ка на поврежденную конечность, без пренебрежения принципами лечебной иммобилизации; сохранение для пострадавшего стереотипа опора-движение.

 

5. Максимальное сохранение кровоснабжения, как в очаге повреждения, так и во всей конечности, использование методик позволяющих достичь оптимизации кровообращения в суставе.

 

Соблюдение указанных принципов может обеспечить своевременное и полное анатомическое и функциональное восстановление поврежденного коленного сустава.

 

Описание методики. При переломе мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, без импрессии костной ткани, мы выполняем закрытую репозицию перелома, основанную на использовании механизмов лигаментотаксиса. Удерживая в вправленном положении фрагмент (мыщелок) перелома шилом, проводим компрессирующий стержень со стороны повреждения добиваясь усилия сжатия 50 кгс.

 

Повреждения наружного мыщелка большеберцовой кости встречается значительно чаще, чем переломы других костных образований коленного сустава (исключая надколенник). Поэтому мы, как правило, монтируем стержневой аппарат по переднелатеральной поверхности нижней конечности; проксимальные стержни или спицы через метафиз большеберцовой кости следует вводить под углом 30°, с учетом того, что под головкой малоберцовой кости проходит общий малоберцовый нерв, который на расстоянии 6-7 см от верхушки головки малоберцовой кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Клинические наблюдения подтверждают использование передней полуокружности проксимальной трети голени как наиболее безопасной при проведе­нии спиц и (или) стержней

Компрессирующий стержень несёт на себе спонгиозную и метрическую резьбу, остальные стержни – кортикальную. При наличии у больного подозрений на повреждение менисков, связочного аппарата мы проводим артроскопию (артротомию) коленного сустава с ревизией и восстановлением повреждений. В случаях отслойки, размозжения, разрывов менисков считаем показанным их резекцию.

 

При импрессионных переломах выполняем открытую репозицию, добиваясь конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава. Мы не разделяем мнения многих авторов о необходимости проводить гиперкоррекцию перелома, так как послеоперационное снижение высоты мыщелков успешно предупреждается в рамках нашей методики: фиксация аппаратом со схемой монтажа бедро-голень, поздними осевыми нагрузками (ходьба на костылях 4-5 мес), физическая активность пациента на всех этапах лечения и как следствие профилактика локальных гипоциркуляторных расстройств, напряжение кровообращения в области коленного сустава(за счет дистракции сумочно-связочного аппарата). При наличии дефекта костной ткани сформировавшегося после репозиции вдавленного перелома используем свободную костную ауто или аллопластику преимущественно гребнем подвздошной кости

В заключении хотим обратить внимание читателя на наш подход к лечебной иммобилизации коленного сустава — схема монтажа стержневого аппарата бедро-голень выбрана не случайно, т.к. такая серьёзная для мягкотканных структур коленного сустава травма, как внутри или околосуставной перелом требует обязательного лечения всех мягкотканных повреждений, исключение составляют разрывы передней крестообразной связки, когда показана отсроченная реконструкция. Период иммобилизации обычно составляет 2 - 3 недели, что не вызывает серьёзных осложнений в реабилитационном периоде, а позволяет компенсировать мягкотканные повреждения.

 

Нами проведено лечение по выше описанной технологии у 22 пострадавших. У 20 пациентов получены положительные результаты лечения. У 2 больных имело место осложнение воспалительного характера, развившееся в периоде 3 и 6 недель после операции, и было обусловлено грубым нарушением иммунологического статуса в одном случае и несоблюдением асептического режима у другого пациента.

 

Выводы

 

1. Предложенная методика предоставляет возможность анатомического вправления перелома, сохранения достигнутой репозиции на всех этапах лечения.

 

2. Обеспечивает исключение осевой нагрузки на суставные поверхности в послеоперационном периоде.

 

3. Позволяет сократить длительность реабилитационного периода и оптимизировать общие сроки лечения