23 декабря 2011

Ответы нужны всем врачам

Акушерство, беременность и роды

Казалось бы - нет в педиатрии темы столь изученной, столь очевидно актуальной, как тема кормления детей первого года жизни. Студенты педиатрических факультетов несколько семестров изучают правила и тонкости вскармливания; именно тактические задачи, связанные со вскармливанием малышей, ежедневно решают практические врачи; сотни учебников, руководств и методических рекомендаций посвящены рассматриваемой теме... А проблем и вопросов меньше не становится. Парадокс? На первый взгляд - да. Но только на взгляд поверхностный. А при внимательном рассмотрении - ничего парадоксального. Ибо декларируемые медицинской наукой стратегические принципы вскармливания сплошь и рядом теряют свою актуальность при попытке теоретическую стратегию адаптировать к тактике повседневного бытия реального педиатра и его не менее реальных пациентов.
Академические ответы на вопросы о том, "что такое хорошо и что такое плохо", - вполне очевидны. Да, естественное вскармливание лучше искусственного. Да, адаптированная молочная смесь лучше манной каши. Лучше для здоровья ребенка, для его родителей, для общества. Осталась самая малость - довести эту информацию до непосредственно кормящих и создать условия, дабы конкретные действия не противоречили академическим декларациям. Вот здесь и начинаются подлинные проблемы: практическая медицина без участия общества и государства ни информацию не может распространить, ни условия создать. Т.е. задача вроде как архиважная, государственная, а решение ее возложено на нищее, бесплатное и бесправное здравоохранение.
Можно, разумеется, помечтать о государственной программе поддержки естественного вскармливания, о том, как средства массовой информации будут всячески поддерживать женщин в стремлении кормить грудью, а страницы, отведенные на рекламу детских смесей, начнут делиться опытом и давать рекомендации о том, как без этих смесей обойтись в принципе. Если принять за аксиому тот теоретический факт, что лечение детей в нашей стране бесплатное, несложные арифметические подсчеты покажут: отобрать бутылочку с коровьим молоком и за государственный счет выдать качественную молочную смесь очень даже выгодно экономически, ибо смесь дешевле, чем десятки грядущих стационарных койко-дней… Но все это мечты и теория. Не до подсчетов пока "там, наверху". Поэтому давайте опустимся вниз, в нашу общую реальную практическую педиатрию и посмотрим - а все ли благополучно здесь?
Начнем с начала, т.е. с роддома. Тактика поддержки естественного вскармливания на этом этапе во всем цивилизованном мире базируется на совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ, принятой в 1989 году и адресованной медицинскому персоналу больниц, роддомов, поликлиник, организациям социальной защиты материнства и детства. Декларацию эту имеет смысл привести полностью.

10 принципов успешного грудного вскармливания

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить выработку молока, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание "по требованию младенца", а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

При первом же знакомстве с беременной и в Европе, и в Америке врач вручает женщине кипу красочных буклетов, в подробностях информирующих "о преимуществах и технике грудного вскармливания" (см. п.3). Аналогом этого в нашей стране является запись в карточке: "Патронаж беременной. Проведена беседа о пользе грудного вскармливания". В целом, знакомство с реалиями среднестатистического отечественного роддома позволяет с грустью констатировать - соблюдение каждого из вышеупомянутых 10 принципов - скорее исключение, нежели правило. Невольно хочется процитировать фразу из письма в редакцию: "несмотря на пропаганду грудного вскармливания…". Да нет ведь, по сути, никакой пропаганды! Нет в обществе негативного отношения к женщинам, не желающим кормить грудью (подчеркиваем - не желающим, ибо важно не путать их с теми, кто просто не имеет такой возможности).
А если начать с того, что во всех поликлиниках, во всех женских консультациях, во всех роддомах вывесить эти ВОЗовские 10 принципов. У кого после этого трудности возникнут? Вопрос риторический. Попробуйте потом объяснить родильнице, на каком основании этого ребенка накормили смесью, а тому дали пустышку. Попробуйте реализовать принцип "не давать питья", если для поддержания адекватной температуры в палате новорожденных включаются несколько обогревателей и влажность воздуха, в связи с этим, не превышает 30%. А учитывая физиологические особенности терморегуляции новорожденного, приходим к выводу: при такой влажности кого угодно можно до эксикоза довести, вот и получается, что "медицинские показания" к допаиванию есть у всех…

Абсолютное большинство женщин хотят кормить грудью своего ребенка. Ибо желание это инстинктивное, естественное. Проблемы возникают, и совсем не редко, а главное препятствие в решении этих проблем - наличие быстрого и надежного способа ребенка накормить. Мало молока - проблема, но ведь сплошь и рядом - нет молока - нет и проблемы!! Есть другой путь. Смеси. Коих предостаточно. На любой вкус и почти на любой кошелек.
Факторы, принципиально влияющие на лактацию, общеизвестны: наследственность, психологическое состояние матери, раздражение соска в процессе сосания. Все остальное - разнообразные чаи и фармакологические средства - в большей степени реализация классического ментального принципа "треба щось робити", нежели реальная помощь. Мало молока, так действия, казалось бы, очевидны - не суетиться, успокаивать, поддерживать, поощрять, держать возле груди сутками, внушать уверенность в том, что все получится, получится обязательно. Некогда? Давайте требовать от государства ставку психолога в каждый роддом - чтоб было кому улыбаться и вселять уверенность.
Самое печальное состоит не только в том, что подавляющее большинство женщин не имеют ни малейшего представления о том, как надо. Основная печаль в другом - даже обладая знаниями, принципиально влиять на действия медицинского персонала очень трудно. Но, переступив порог собственного дома, молодая мать, казалось бы, имеет возможность и находиться рядом круглосуточно, и кормить по требованию, и не давать "никаких успокаивающих средств и устройств". Возможность имеется, но окружающая среда в лице родственников и, совсем не редко, медицинских работников, настойчиво навязывает совершенно определенные стереотипы поведения.

Патронажная медсестра или женщина-педиатр сплошь и рядом делятся с молодой мамой личным опытом, а не достижениями современной педиатрии. Та же ВОЗ однозначна в своих рекомендациях: полноценное и разнообразное питание кормящей маме, а ребенку до полугода никакого прикорма не требуется. При отсутствии материнского молока - качественная молочная смесь, но, опять-таки, до 6 мес. ни о каком прикорме речь не идет. Откуда же берется повальное стремление дать в месячном возрасте яблочный сок, а в 4 мес. накормить овощным супом?

Неужели все это происходит вопреки рекомендациям врачей?
Несколько поколений отечественных педиатров воспитаны на знаменитом "Справочнике по детской диететике" [1], авторам которого принадлежит гениальное заключение: "...всякая попытка вскармливания ребенка молоком другого биологического вида является, по существу, экологической катастрофой для этого ребенка".
Очевидно, что коль скоро коровье молоко - экологическая катастрофа, то не молочная пища... Подобрать эпитет более сильный, чем "катастрофа", довольно трудно, но самое парадоксальное в другом. Именно авторы упомянутого справочника дают рекомендации по коррекции естественного вскармливания: фруктовые соки, начиная с 1 месяца, а уже в 4,5 месяца - 5% манная каша на овощном отваре.

1. Справочник по детской диететике. /Под ред. И.М.Воронцова, А.В.Мазурина. - Л.: Медицина,1980.

Medicus Amicus 2004, #3

 

Источник:   журнал  Медикус Амикус   № 3  2004  

на  сайте   http://www.medicusamicus.com/index.php?action=440_1a_2_8cefg