12 мая 2014

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК)

Хирургия

          Эпидемиологические исследования последних десятилетий показали, что около 15% мужчин и 8% женщин, старше 60 лет имеют атеросклеротические изменения артерий нижних конечностей. Примерно в 1/3 случаев эти изменения выражены настолько, что появляется клиническая симптоматика в виде перемежающейся хромоты. Сама по себе хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей прогрессирует крайне медленно, и около 70% больных даже через 10 лет не отмечают значительного ухудшения состояния. В этом отношении другая причина перемежающейся хромоты – облитерирующий эндартериит представляет собой намного более злокачественное заболевание. Фактором риска развития ХАННК являются: пожилой возраст, мужской пол, курение, гипертензия, нарушение жирового обмена, наличие сахарного диабета.

            Лечение ХАННК основывается на нескольких базовых принципах. По возможности устраняются факторы, способствующие прогрессированию заболевания. С помощью диеты и медикаментов необходимо снизить концентрацию в крови холестерина и липопротеинов низкой плотности. Проводится квалифицированное лечение сахарного диабета. Больного пытаются убедить в необходимости бросить курение.

            Медикаментозная терапия включает применение препаратов сосудорасширяющего действия, ганглиоблокаторы, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты, антагонисты кальция и антиагреганты. В начальных стадиях заболевания применяют лечение физическими нагрузками, но в РФ оно мало популярно, так же, как и лечение искусственной гипертензией с помощью минералокортикоидов.

Однако медикаментозная терапия эффективна только в начальных стадиях заболевания и при благоприятном течении болезни. При развитии критической ишемии приходится прибегать к более радикальным мерам.

По статистике Европейских совместных документов (Берлин, 1989; Рудес-хейм. 1991), критическая ишемия конечностей встречается у 500-1000 пациентов на 1 млн на-селения в год.

В США ежегодно госпитализируют более 400 тыс. больных при заболеваниях периферических артерий. Лечение включает 50 тыс. ангиопластик, 110 тыс. шунтирующих операций и около 70 тыс. ампутаций конечностей. Надо полагать, что при этом больные съедают горы пилюль.

В Скандинавских странах хронической критической ишемией конечностей страдают до 800 человек на 1 млн. жителей. Из них около 200 больных подвергаются высоким ампутациям.

В Британии и Ирландии частота хронической критической ишемии в популяции составляет 400 человек на 1 млн. населения с частотой смертности и ампутаций 13,5 и 21,5 % соответственно. В течение одного года с момента установления диагноза 25 % больных подвергают высокой ампутации конечностей. Летальный исход после ампутаций наблюдают в 40-45 % случаев, через 5 лет погибают уже 70 % больных, а через 10 лет — практически все. Особенно тяжело протекает ХАННК у больных диабетом. Диабетическая ангиопатия практически не лечится и является непосредственной причиной ампутации конечностей.

"Число ампутаций, по данным различных авторов (Silbert, Boyd. Singer, Bloor и др.) у больных ХАННК составляет за 3-5 лет наблюдений от 5,6 до 15% (в среднем 9%). Этот процент возрас-тает при наличии сахарного диабета: по данным Sibbert, число ампутаций у больных без диабета - 8%, с диабетом 34% за 5 лет. Результаты исследования, проведенного Lidberger, показали, что в Великобритании, Уэльсе и Северной Ирландии причиной 5582 ампутаций нижних конечностей в 83,9% случаев имел место сахарный диабет. При диабете также выше смертность больных. По данным исследования, проведенного недавно в Швеции, у больных ХАННК (которым хирургическое вмешательство выполнить было невозможно), смертность в течение 5 лет при отсутствии диабета составила 50%, при диабете 60%. Ампутация была выполнена у 50% больных диабетом" Цит. по B.C. Савельеву и В.М. Кошкину (Критическая ишемия нижних конечностей. - М., Мед. 1997).

Обратимся теперь к экономической стороне дела. Общая стоимость лечения одного больного составляет около 13 тыс. долларов США. В год экономически развитые страны расходуют на лечение только хронической артериальной недостаточности конечностей в расчете на 1 млн. жителей около 2,5 млн. долларов США. И это при культе здоровья, борьбе с курением и холестерином!

Таким образом, даже в высокоразвитых странах, где пациенты обеспеченны самыми современными методами лечения, в большинстве случаев заболевание приводит к печальному исходу.

Неизвестно, сколько рублей тратит Россия на лечение таких больных; наверняка, значительно меньше, но мы можем компенсировать недостаток денежных средств широким внедрением в практику исключительно дешевого, но эффективного метода фотогемотерапии. Наш собственный многолетний опыт показал, что этот метод лечения значительно превосходит медикаментозный по результатам, а при проведении реконструктивных операций позволяет избежать тромботических и гнойных осложнений.

Методика заключается в электрокорпоральном или внутрисосудистом воздействии на кровь оптическим излучением определенной длины волны. Количество сеансов от 6 до 12 (2 раза в неделю). Как правило, лечение проводится амбулаторно в виде монотерапии. Оно не имеет противопоказаний (кроме онкологических заболеваний) и легко переносится пациентами. Улучшение состояния обычно отмечается уже в процессе лечения.

Наша клиника имеет опыт успешного лечения более 500 пациентов с ХАННК II и III стадии по классификации Fontain), в том числе 47 с диабетом.

Уже после первого сеанса больные отмечали "потепление в пальцах и стопе", уменьшение или исчезновение ночных болей. Постепенно увеличивался безболевой путь, который к концу курса лечения был в 3 - 12 раз длиннее исходного. Ремиссия составляла от 5 до 12 месяцев.

У 4-х больных диабетической ангиопатией в III стадии ХАННК по классификации Fontain мы получили исключительные результаты. В качестве иллюстрации приводим 2 клинических примера.

1) Пациент К. 49 лет, военнослужащий, обратился 02.12.1996 с жалобами на перемежающуюся хромоту. Максимальный безболевой путь 100 м, после чего возникали боли в левой икро-ножной мышце. Считает себя больным около двух лет. Было проведено изотопное исследование магистрального кровотока и микроциркуляции нижних конечностей.

Рис. 1

На представленной сцинтиграмме от 05.12.1996 г. (Рис. 1), отражающей исходное состояние крово-тока нижних конечностей отмечается:

1) выраженное замедление магистрального кровотока в левой ноге;

2) асимметрия кровенаполнения нижних конечностей на уровне стопы со снижением слева на 52%;

3) нарушение накопления Те99 в левой стопе со снижением на 40% по сравнению с правой стопой;

4) нарушение микроциркуляции икроножных мышц, больше слева по шунтирующему типу (Т1/2 - 5,72 мин); справа - 7,86 мин.

Больному проведен курс фотогемотерапии из 6-ти сеансов через день.

Рис. 2

На рис. 2 сцинтиграмма от 20.12.96 г., где представлены результаты исследования кровотока ниж-них конечностей после проведенного лечения.

Отмечается:

1) ускорение поступления изотопа по магистральным сосудам в левую голень и стопу;

2)  восстановление кровенаполнения левой голени и стопы, исчезновение асимметрии с правой нижней конечностью - индекс - 0,98 (было 0,48);

3) нормализация микроциркуляции в правой голени.

Срок лечения - всего две недели. Вряд ли сейчас в арсенале медицины имеются средства для дос-тижения подобного эффекта.

На следующем рисунке (рис. 3) хорошо видно, что через месяц эффект лечения, по данным изотопного исследования, сохраняется.

Рис. 3

Повторный курс монотерапии проведен через 6 месяцев (при отсутствии жалоб больного на ухудшение самочувствия).

На рис. 4 представлены результаты проведенного лечения через 1 год и 6 месяцев.

Рис. 4

Таким образом достигнут хороший длительный терапевтический эффект с полным восстановлением кровообращения пораженной конечности.

 2). Пациент Р. 54 лет., страдает диабетической ангиопатией нижних конечностей в течении последних 3-х лет. Заболевание носит наследственный характер. Отец пациента умер через 1 ме-сяц после ампутации нижней конечности на уровне н/з бедра.

На представленной сцинтиграмме от 03.11.1998 г. (рис. 5) видим что при сохранении маги-стрального кровотока имеются значительные нарушения кровообращения на уровне микроцирку-ляции в обеих нижних конечностях.

Рис. 5

Скорость выведения изотопа из мышц голеней слева 35,22 mins и 44,11 mins справа, что ни-же нормы более чем в три раза, причем при создании искусственной ишемии (наложение манжетки на 2 минуты) она ещё более снижается и достигает 60,8 минут и 71,78 минут. Это указывает на полное отсутствие компенсаторных возможностей системы микроциркуляции.

После проведения курса фотогемотерапии кровообращение на уровне микроциркуляции практически восстановлено, что видно из результатов изотопного исследования от 10.12.1998 г. (рис. 6)

Рис. 6.

По результатам сцинтиграммы на рис.6 видно, что скорость выведения изотопа из правой голени 15,5 мин (норма10-14) и левой – 12,5 мин.. Это говорит о нормализации функционирова-ния системы микроциркуляции.

Через 3-и месяца от начала лечения наблюдается полноценный терапевтический эффект (рис. 7)

Рис. 7.

На сцинтиграмме, изображенной на рис. 7 отмечается состояние нормального кровотока в системе микроциркуляции обеих конечностей – одинаковая скорость выведения изотопа, равная 14 минутам и полная адаптация тканей к кратковременной ишемии – выведение изотопа с обеих сторон со скоростью 17 mins в минуту.

Пациент регулярно в течение 10 лет получает курс лечения методом фотогемотерапии, что позволяет ему вести обычный образ жизни здорового человека.

Описанный выше метод лечения ХАННК защищен патентом РФ №2119361. Таким образом, фототерапия является наиболее эффективным из всех консервативных методов лечения ХАННК. Ее преимуществом является доступность, отсутствие осложнений, возможность применения практически при всех сопутствующих заболеваниях, длительность ремиссии.

Академик РАЕН,

д.м.н., профессор

В.И. Карандашов

Получить дополнительную информацию

и записаться на прием Вы можете

 по телефонам: (495) 151-1327, (495) 708-1025

Сайт клиники: www.lit-clinic.ru