22 декабря 2011

Лечение остеопороза: что нового?

Хирургия

Последние два десятилетия отметились существенными достижениями в исследованиях патогенеза и диагностики всех форм первичного и вторичного остеопороза. Накопленный фактический материал обосновал разработку новейших фармацевтических препаратов и новую парадигму ранее установленных взглядов на использование ранее созданных средств. Сегодня в Украине наблюдается улучшение потенциальной возможности для диагностики остеопороза (во всяком случае, за счет увеличения количества денситометров), которая превышает доступность медикаментозных препаратов даже предыдущих поколений (в первую очередь - по экономическим соображениям). Но даже в этой ситуации имеется необходимость для практических врачей в ознакомлении с перспективными взглядами на лечение остеопороза.

Главным направлением лечебного воздействия антиостеопоротических средств остается использование антирезорбентов. Несмотря на разработку новых генераций препаратов традиционных фармакологических групп (бисфосфонаты, кальцитонины) и синтез новых лекарственных средств для лечения остеопороза (паратгормон, стронция ранелат), действенность препаратов кальция с витамином D3 не полежит обесцениванию. Традиционные на сегодня клинико-экономические методики оценки эффективности медицинских препаратов свидетельствуют об уменьшении частоты переломов шейки бедра на 25 % при профилактическом приеме кальция с витамином D3 на протяжении трех лет, что оценивается ежегодным экономическим эффектом от 79 до 711 евро (в зависимости от государства, в котором проводилось исследование) на одну особу.

В последнее время существенное внимание уделяется внедрению в клиническую практику препаратов анаболического действия - производных паратгормона (1-34 и 1-84). Парадоксальность их эффектов состоит в том, что непрерывное в больших дозах применение вызывает резорбцию кости, тогда как прерывистое (интермиттивное) в низких дозах - стимулирует (по непонятным до конца причинам) остеогенез на периостальных и эндостальных поверхностях костей, увеличивает толщину кортикального и трабекулярного слоев и частично восстанавливает трабекулярные связи. Сейчас исследуют эффективность совместного использования паратгормона вместе с гормонозаместительной терапией. Потенцируют действие паратгормона бисфосфонаты, которые, к тому же, уменьшают риск сопутствующей гиперкальциемии.

 

Стронция ранелат, недавно синтезированный, но уже обозначенный как уникальное пероральное средство, увеличивает остеогенез и уменьшает резорбцию кости (по другим сведениям - только угнетает остеокластическую активность). В проведенном в 12 странах мира двойном слепом рандомизированном исследовании прием стронция ранелата в дозе 2 г/сутки уменьшал на третьем году лечения частоту перелома позвоночника на 41%. Но даже через год от начала лечения у принимающих препарат пациентов на 11,4 % возрос Т-индекс, стандартизированный показатель отклонения минеральной плотности костной ткани от эталонного ее значения у молодой девушки. В группе пациентов, принимавших плацебо, Т-индекс за этот период снизился на 1,3 %. Вместе с тем результатов гистоморфометрических исследований эффектов стронция ранелата в доступной литературе нами не найдено. Положено начало экспериментальным исследованиям производных силиконов в качестве антирезорбентов, но сделать определенные заключения по имеющимся литературным сведениям трудно.

Использование препаратов группы бисфосфонатов остается актуальным. Главное внимание концентрируется на применении препаратов новых поколений (ибандроната, ризедроната, золедроната, в меньшей степени алендроната) в лечении как постменопаузального, так и вторичных форм остеопороза. Главные преимущества новейших бисфосфонатов состоят в возможности парентерального интермиттирующего введения, рационального как по медицинским, так и практическим фармако-экономическим соображениям. Относительно недавно синтезированы новые бисфосфонаты (минодронат и неридронат), уникальные как по эффективности, так и по кратности применения.

 

Потенцирование эффектов бисфосфонатов осуществляет гормонозаместительная терапия, которая, вопреки установленному взгляду, не вызывает увеличения костной массы, а лишь предотвращает её утрату.

Значительно интенсифицировались исследования селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов третьего поколения (лазофоксифена, базедоксифена ацетата), которые, обладая независящими от пола остеопротективными эффектами, ценны своими внекостными свойствами: снижением риска развития рака молочной железы, ишемических миокардиальных инцидентов. Эти препараты имеют свойства агонистов эстрогенов в одной или больше тканях-мишенях (напр., кости, печень) с одновременными свойствами эстрогеновых антагонистов или минимальных (доклинических) агонистов в нежелательных тканях (молочная железа, матка). На молекулярном уровне селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов активизируют ген, кодирующий превращение фактора роста-b, который, наряду с другими факторами роста и цитокинами, стимулирует продукцию остеобластов и угнетает активность остеокластов.

Поскольку к факторам риска вторичного остеопороза у мужчин наряду с дефицитом тестостерона относят и дефицит эстрогенов, серьезно стал обсуждаться вопрос о возможности использования с остеопротективной целью у имеющих низкий уровень циркулирующих эстрогенов пациентов не обладающего эффектом феминизации 17-b-эстрадиола. Следует отметить, что трансназальный путь введения, который предусмотрен в инструкции по применению этого препарата, позволяет уменьшать его дозу и минимизировать побочные эффекты.

Что касается новых средств, которые, возможно, найдут свое место в лечении остеопороза и на сегодняшний день находятся в процессе разработки, следует назвать селективные модуляторы андрогеновых рецепторов, модуляторы оси гормона роста, статины с остеотропными свойствами, паратгормон-ассоциированный пептид, ингибиторы катепсина К (протеазы, ответственной за разрушение костного матрикса), антагонисты интегринового рецептора альфа-бета-3 (определяет степень миграции остеокластов и их адгезию к кости) и аналоги остеопротегерина. Кроме того, японские ученые Takuo Juji и Sakae Tanaka из Токийского университета в эксперименте на мышах продемонстрировали способность экспериментальной вакцины RANKL AutoVacTM снижать на 62% количество остеокластов на протяжении двух месяцев.

 

Medicus Amicus 2004

Источник: журнал Медикус Амикус № 3 2004