14 декабря 2017

Заболевания полости рта у ВИЧ-больных

Аллергология, иммунология

 Группа 1. Поражения, часто связанные с ВИЧ-инфекцией:

• кандидоз (эритематозный, гиперпластический, псевдомембранозный.(Примечание: с Candida albicam часто бывает связан ангулярный хейлит).
• волосатая лейкоплакия,
•  ВИЧ-гингивит,
• ВИЧ-некротизирующий гингивит,
• ВИЧ-периодонтит,
• саркома Капоши,
• лимфома не-Ходжкина.

Группа 2. Поражения, реже связанные с ВИЧ-инфекцией: атипичные изъязвления, заболевания слюнных желез:

• сухость рта, связанная со снижением слюноотделения,
• одностороннее или двустороннее опухание основных слюнных желез,
• тромбоцитопеническая пурпура,
• вирусные инфекции (кроме вызываемых вирусом Энштейна—Барр):цитомегаловирусная инфекция; инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса;
• остроконечные кондиломы,
• очаговая гиперплазия эпителия - вульгарные бородавки
• опоясывающий герпес
• ветряная оспа

Группа 3. Поражения, вероятно связанные с ВИЧ-инфекцией: бактериальные инфекции (исключая гингивит/периодонтит):

• Actinomyces israelii,
• Enterobacter cloaceae,
• Escherichiacoli,
• Klebsiella pneumoniae,
• Mycobacterium avium intraceilulara,
• Mycobacterium tuberculosis, болезнь кошачьих царапин,
• реакции на лекарственные препараты (ульцеративная, мультиформная эритема, лихеноидная),
• обострение атипичного периодонтита.

Грибковые инфекции (кроме кандидоза):

• Aspergillus flavus,
• Cryptococcus neoformans,
• Geotrichum candidum,
• Histoplasma capsulatum,
• Mucoraceae.

Меланотическая гиперпигментация, неврологические нарушения:

• паралич лицевого нерва
• невралгия тройничного нерва остеомиелит,
•  синусит,
• подчелюстной целлюлит,
•  плоскоклеточная карцинома,
• токсический эпидермолиз.

Диагностические критерии

Хотя желательно регистрировать все поражения в полости рта, выявленные в процессе исследования, более практически обоснованный подход заключается в том, что заранее намечаются определенные ("целевые") изменения, которые, по-видимому, должны встречаться наиболее часто. Этим поражениям посвящен данный раздел, хотя в классификации перечислены все поражения полости рта, которые выявляются у ВИЧ-инфицированных.

Диагностика широко распространенных ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта может основываться на приводимых ниже критериях, которые, в свою очередь, были составлены путем адаптации критериев, опубликованных Контрольным центром ЕЭС по оральным проблемам ВИЧ-инфекции и Сотрудничающим центром ВОЗ по оральным проявлениям инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, а также Сотрудничающей группой США по оральным поражениям при СПИДе. Данные критерии дают ориентировочные указания, связанные с постановкой предположительного диагноза на основании только клинических проявлений.

При постановке более определенных диагнозов следует ориентироваться на некоторые дополнительные процедуры, которые по мере возможности включены в приводимые ниже примечания.

Процедура клинического обследования

Хотя для полноценного исследования заболеваний полости рта требуется лишь ограниченное оборудование, при этом необходимо хорошее освещение: для данных целей пригодны зубоврачебная лампа, головная лампа или головное зеркало. Для надавливания на слизистую щек и язык требуются стоматологическое зеркало и язычный шпатель; для рассмотрения некоторых участков полости рта и ротоглотки необходимо стоматологическое зеркало. Если имеется соответствующее оборудование, то следует делать фотоснимки всех необычных или представляющих особый интерес поражений, выявленных в процессе обследования. Фотоснимки исключительно важны при сомнительном диагнозе;

они могут быть использованы для динамического наблюдения или сопоставления, для документирования, в качестве дополнительных материалов для графиков, диаграмм и письменных описаний. Фототека, содержащая иллюстрации различных поражений, выявленных у местного населения, всегда является ценным дополнением к обычным учебным материалам.

Процедура обследования полости рта должна проводиться по четко разработанной и постоянно применяющейся методике. Перед началом осмотра у пациента должен быть удален зубной протез. Следует отмечать все наблюдающиеся изменения, такие как необычная окраска (белая и/или красная), язвы, припухлости и набухания. Необходимо отмечать структуру (консистенцию) ткани, а наблюдающиеся поражения исследовать методом пальцевой пальпации. При этом следует соблюдать меры предосторожности против заражения. Рекомендуются следующие процедуры:

Губы

• Губы рассматривают у пациента с закрытым, а затем повторно - с открытым ртом. Отмечают цвет, консистенцию ткани и любые отклонения во внешнем виде красной каймы губ.
• Проводят визуальное исследование слизистой у основания нижней челюсти; при этом рот больного должен быть полуоткрыт. Отмечают цвет и набухание слизистой основания нижней челюсти и десен.
• Осматривают слизистую у основания верхней челюсти и уздечку, рот больного должен быть при этом не полностью открыт.
• Пользуясь ретрактором, осматривают у больного с широко открытым ртом всю слизистую оболочку щек - начиная от комиссур вглубь до передних тонзиллярных дужек. Отмечают пигментацию, цвет, консистенцию и подвижность слизистой. Необходимо иметь уверенность в том, что комиссуры полностью осмотрены и не были закрыты во время ретракции.
• Осмотр производят со всех сторон (т.е. щек, неба и языка).

Язык

Когда рот больного полуоткрыт, а язык неподвижен, осматривают дорсальную поверхность языка, отмечая наличие набуханий, изъязвлений и налетов, а также изменения цвета и плотности. Отмечают также любые отклонения в характере сосочков, покрывающих поверхность языка. Просят больного высунуть язык и отмечают отклонения в его подвижности. С помощью роторасширителя (ретрактора) осматривают края языка и его вентральную поверхность.

Язык (и особенно его задние боковые края) можно более тщательно обследовать, если захватить кончик языка с помощью кусочка марли; при этом язык больше выдвинется вперед. Однако при этом следует соблюдать соответствующие меры по предупреждению заражения.

Дно полости рта

При поднятом языке больного осматривают дно полости рта на наличие каких-либо отклонений. С помощью стоматологического зеркала перемещают язык в разные стороны, чтобы можно было осмотреть ткани, покрывающие лингвальную борозду и нижнечелюстную ямку.

Твердое и мягкое небо

У больного с откинутой назад головой и широко открытым ртом мягко Надавливают стоматологическим зеркалом на основание языка. Осматривают твердое, а затем — мягкое небо.

Примечание. У некоторых больных отмечается склонность к рвотному рефлексу.

Необходимо пальпировать все слизистые оболочки и ткани лица, язык и дно полости рта, а также подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Шейную и подподбородочную области следует пальпировать для того, чтобы определить состояние лимфатических узлов (увеличенные, подвижные или неподвижные, напряженные или ненапряженные). 

При исследовании ротоглотки необходимо, чтобы рот больного был широко открыт так, чтобы были видны миндалины и верхняя часть глотки; легкое надавливание на спинку языка может облегчить осмотр.