Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Информационные проблемы обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан

Реализация закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ потребовала перехода на принципиально новую модель обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ЛС) льготных категорий граждан, при которой предназначенные для этого средства федерального бюджета направляются через фонды ОМС. Основными факторами, определяющими организацию и технологию информационного взаимодействия между участниками системы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий граждан, являются:

-  разнообразие организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности участников - территориальных фондов ОМС, органов управления здравоохранением, фармацевтических организаций (ФО), аптек и ЛПУ; это требует детального определения через систему договорных отношений их обязательств и ответственности, документооборота, отчетности, порядка осуществления контроля и взаиморасчетов, включая возможные финансовые санкции, а также четкой координации; в этом смысле особенно проблемной является организация взаимодействия с ЛПУ, не работающими в системе ОМС;

-  различие принципов учета граждан, имеющих право на ДЛО, ОМС, получения медицинской помощи и лекарств (территориальный, территориально-производственный, экстерриториальный); это предопределяет необходимость раздельного учета лекарств, отпущенных гражданам по месту жительства и на территории другого субъекта РФ (пп. 2.8 и 6.3 "Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан", утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ № 328 от 29.12.04 г.); однако до настоящего времени процедуры такого учета, обмена данными и межтерриториальных взаиморасчетов нормативно не регламентированы;

-  отсутствие единого документа, подтверждающего право гражданина на ДЛО; в условиях практической невозможности обеспечить сегодня доступ в режиме "онлайн" всех ЛПУи аптек к актуальным данным регистра граждан, имеющих право на ДЛО, это существенно усложняет технологию контроля за выпиской рецептов и отпуском лекарств;

-  целесообразность унификации технологий: а) персонифицированного учета и взаиморасчетов по ОМС и ДЛО, и б) обеспечения лекарствами федеральных и региональных льготников; сейчас практически во всех субъектах РФ эти технологии не унифицированы, что существенно усложняет работу врачей и приводит к значительным дополнительным издержкам;

-  отсутствие единой инфраструктуры защищенного обмена электронными документами по открытым каналам связи с использованием электронной цифровой подписи; сегодня это одна из тех проблем, нерешенность которой сдерживает широкое применение современных компьютерных технологий и телекоммуникаций в здравоохранении.

Существенным фактором является также неучастие в ДЛО страховых медицинских организаций (СМО), через которые сейчас проходит весь поток персонифицированных учетных данных о медицинской помощи, оказанной по программе ОМС. Проводимый ТФОМС медико-экономический контроль ДЛО в значительной степени дублирует работу СМО, осуществляющих вневедомственную экспертизу качества медицинской помощи.

Кроме того, анализ нормативно-распорядительных и методических документов Минздравсоцразвития РФ и ФОМС показал, что:

- недостаточно регламентированы процедуры формирования и обеспечения заявок на лекарства; в методических рекомендациях Минздравсоцразвития РФ "Организация работы по дополнительному лекарственному обеспечению  отдельных категорий граждан..."  от12.03.05 г. и "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения..." от 07.06.05 г. и в договорах между участниками, какая-либо финансовая ответственность за обоснованность заявки, ее исполнение, а также своевременное пополнение дефектуры не предусмотрена;

-   отсутствует реальный механизм стимулирования и мотивации врачей к рационированию назначения ЛС; не регламентирована финансовая ответственность ЛПУ за нарушенияпорядка назначения лекарств и выписки рецептов;

-   технологически нерациональной и весьма неудобной для врачей является принятая сейчас различная система кодирования льготных категорий граждан в медицинских документах (статистических талонах и рецептах) и при ведении федерального регистра граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ДЛО).

Информационное взаимодействие между участниками системы ДЛО реализовано на основе единых стандартов обмена данными, классификаторов и справочников (приказы ФОМС от 30.12.04 г. № 91, от 24.05.05 г. № 51, от 02.08.05 г. № 79). Приказом Минздравсоц-развития РФ № 333 от 13.05.05 г. была образована специальная рабочая группа, а 07.07.05 г. утвержден подготовленный ею "Регламент создания и распространения справочников и классификаторов, используемых для информационного обеспечения мероприятий по дополнительному лекарственному обеспечению", в соответствии с которым их распространение в виде DBF-файлов с контрольными суммами CRC32 осуществляется через информационно-справочную систему Федерального фонда ОМС и территориальные фонды ОМС.

Начиная с ноября 2004 г., приказами Минздравсоцразвития РФ введены в действие более сотни стандартов амбулаторной медицинской помощи. Они представлены в виде таблиц, включающих перечни медицинских услуг и ЛС, с указанием частоты их назначения и среднего количества за курс лечения (однако, почему-то, в этих стандартах нет результатов лечения). Модель пациента включает наименование и код нозологической формы по МКБ-10. Услуги кодируются в соответствии с "Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении", утвержденной Минздравсоцразвития РФ 12.07.04 г. Используется трехуровневое описание ЛС: фармако-терапевтическая группа (ФТ) - анатомо-терапевтико-химическая (АТХ) группа -международное непатентованное название (МНН), с указанием ориентировочной дневной и эквивалентной курсовой доз. Для каждого уровня указана частота назначения лекарства.

Очевидно, что описанная информационная модель стандартов достаточно формализована и может быть легко закодирована для их представления в машиночитаемом виде. Тем самым, станет возможной автоматизированная проверка соответствия назначения и отпуска пациенту ЛС стандартам и выявление случаев, требующих дополнительной экспертизы. Это в свою очередь, позволит существенно сократить трудозатраты врачей-экспертов, связанные с обработкой реестров в процессе медико-экономического контроля за назначением лекарств и качеством медицинской помощи. Однако и в этой части остаются нерешенными проблемы, среди которых отметим следующие:

-   в распространяемых сейчас справочниках и стандартах медицинской помощи наименования ЛС представлены на русском языке, в то время как приказ Минздрава от 23.08.99 г.№ 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов..." (в редакции приказов от 22.11.04 г. № 257, от 29.04.05 г. № 313) предписывает выписывать рецепты на латинском языке;

-   в справочниках используются числовые коды МНН, которые не соответствуют семизначным буквенно-цифровым кодам АТХ;

-   нет утвержденного единого классификатора ФТ-групп; анализ показал, что названия ФТ-групп в стандартах медицинской помощи не совпадают с названиями фармгрупп в справочниках ЛС.

Анализ электронных версий таких популярных справочников ЛС как VIDAL (www.vidal.ru), РЛС (www.rlsnet.rn), КЛИФАР (www.drugreg.ra), ФармИнформ (www.rasportal.ra) и Государственный реестр лекарственных средств (www.regmed.ru) также показал, что в них применяются различные системы классификации фармгрупп.

В настоящее время ежемесячно выписывается около 10 млн. рецептов для бесплатного отпуска лекарств. Очевидно, что неинструментальная работа с такими массивами учетных

данных практически невозможна. Комплексная автоматизация персонифицированного учета и контроля за назначением и отпуском лекарств, безусловно, позволит более рационально использовать имеющиеся ресурсы, повысить качество и доступность медицинской помощи. Однако для этого предстоит решить еще целый ряд правовых, организационных, методических и технических проблем, только часть из которых была рассмотрена выше.