Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Патогенетическое лечение рассеянного склероза и новые подходы к организации ком-плексной медико-социальной помощи этим больным

Рассеянный склероз (РС) - одно из наиболее социально значимых хронических заболеваний центральной нервной системы молодых лиц в возрасте от 18 до 50 лет. При РС наблюдается многоочаговое поражение белого вещества центральной нервной системы. В лечении РС сейчас достигнут существенный прогресс. В последние годы появилась группа новых препаратов, способных при длительном использовании уменьшать частоту обострении и замедлять прогрессирование заболевания, т.е. оказывающих профилактическое действие. Патогенетическое лечение состоит из двух основных направлений: 1) лечение обострений и периодов резкого нарастания активности заболевания, 2) предупреждение обострений и прогрессирования инвалидности. При обострении заболевания препаратами выбора остаются кортикостероиды оказывающие противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. Назначение этих препаратов призвано стабилизировать состояние ГЭБ, ограничить воспалительные и аутоиммунные процессы и степень разрушения миелина, т.е. уменьшить тяжесть и длительность обострения и предупредить развитие стойких неврологических последствий. Кортикостероиды практически не влияют на течение патологического процесса в последующем.

Основным методом предупреждения обострений и увеличение длительности ремиссии сейчас является длительное использование иммуномодуляторов и иммуносупрессоров, снижающих активность воспалительного и аутоиммунного процесса. Результаты нескольких хорошо организованных больших рандомизированных клинических испытаний с использованием двойного слепого метода и плацебо, т.е. с выполнением всех современных требований доказательной медицины показали, что регулярное проведение такого «профилактического» лечения безопасно, позволяет достоверно уменьшить частоту и тяжесть обострений (в среднем на 25%-33% по сравнению с плацебо), а также достоверно замедлить темпы прогрессирования инвалидности, хотя пока и невозможно полностью остановить накопление необратимых неврологических нарушений. Позитивный эффект стабилен на протяжении по крайней мере 5-10 лет наблюдения. Данный метод длительной терапии получил общее название «препараты, изменяющие течение РС» (ПИТРС или Disease modifying treatment – DMT). В настоящее время эта группа препаратов включает уже четыре препарата иммуномодулирующего действия – Копаксон (Глатирамера ацетат, по 20 мг каждый день подкожно), Бетаферон (b-ИФН-1b, по 8 ММЕ или 250 мкг через день подкожно), Ребиф (b-ИФН-1а, в двух дозировках 22 мкг или 44 мкг три раза в неделю подкожно), Авонекс (b-ИФН-1а, по 30 мкг один раз в неделю внутримышечно). Проводятся активные исследования других препаратов.

Копаксон (глатирамера ацетат) - синтетический полимер из четырех аминокислот: L-аланина, L-глутамина, L-лизина и L-тирозина. При регулярном введении этого препарата индуцируется рост клона специфичных клеток, способных подавлять аутоиммунную реакцию через продукцию противоспалительных цитокинов. Предполагается, что пептиды, входящие в состав Копаксона, вызывают индукцию толерантности, снижение продукции активационных цитокинов. Позитивные клинические эффекты Копаксона подтверждены данными МРТ и сохраняются длительное время – 5-10 лет. В последнее время большое внимание привлекает потенциальное нейропротективное влияние ПИТРС. Наиболее эффективен препарат в ранних стадиях PC.

Сейчас в Москве проживает порядка 5000 больных РС, из них большинство наблюдается в Московском городском центре рассеянного склероза (МГЦРС) при Городской многопрофильной больнице №11. МГЦРС был создан в 1998 году на базе ГКБ №11 при активном участии кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, которую возглавляет академик РАМН, профессор Е.И. Гусев. В состав центра, помимо амбулаторно-поликлинического отделения, где в начале 2004 г. состояло на учете более 3000 больных, входят дневной стационар и специализированное неврологическое отделение на 43 койки, которое недавно открылось после ремонта и реконструкции. Среди основных задач центра, помимо лечебно-диагностических, организационно-методическая работа, создание регистра больных, контроль за использованием дорогостоящих препаратов, изучение патогенеза и особенностей течения РС, разработка и апробация новых методов лечения РС. Для повышения качества оказания специализированной помощи этим больным, на местах, в окружных неврологических отделениях Управлений здравоохранения административных округов (ОНО УЗ АО) в 2003 году были созданы кабинеты для больных РС, где больные могут в удобное время уточнять план поддерживающего лечения, получать лечение в дневном стационаре, получать препараты по льготным спискам и т.д.. В этих отделениях проводятся школы для больных и их родственников, образовательные программы для врачей, контролируется обеспечение больных льготных категорий необходимыми препаратами.

Жители Москвы, больные РС, на протяжении последних 3 лет имели возможность получать данные препараты, в первую очередь Копаксон, благодаря закупкам по линии Департамента здравоохранения. Мы имеем собственный позитивный опты использования таких препаратов, показывающих стойкий эффект. На фоне 3-летнего курса Копаксона снизилась с 2,69 в год в среднем до 0,27 обострений в год. У 40.4% больных за 3 года наблюдения не было обострений вообще. У почти 80% больных за время 3-летнего курса курса Копаксона не было прогрессирования необратимой инвалидности по шкале EDSS. Близкая позитивная динамика получена на фоне курса Бетаферона. Результат этого лечения проявился уже в 2003 году – по сравнению с 2002 годом почти в 2 раза уменьшилось число больных РС, жителей города, которые за этот год впервые получили инвалидность по РС (262 случая в 2002г. и 142 - в 2003г.). Также существенно снизилось количество случаев и дней временной нетрудоспособности по этому заболеванию (с 14037 дней в 2002 году до 12675 дней в 2003). Хотя в Москве РС продолжает находиться на первом месте среди неврологических причин нетрудоспособности и инвалидности в молодом возрасте. 

Проведение курса лечения ПИТРС накладывает определенные обязательства и на больного, на неврологов. Это обязанность больного РС жестко выполнять все требования данного метода лечения, участвовать в регулярных осмотрах для контроля за его эффективностью. С другой стороны, на МГЦРС и окружные отделения возлагается ответственность по организации постоянной работы по контролю и своевременному принятию решения о наиболее рациональном ведении данных больных: вовремя ставить вопрос и назначении и отмене препарата, если он уже не показан, если есть побочные эффекты.