Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Хирургия многоуровневых повреждений позвоночника

Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к разряду тяжелых травм. Многоуровневые повреждения позвоночника – значительно утяжеляют состояние больных. Выбор тактики лечения в таких случаях, во многом предопределяет исход.

Целью нашей работы было обобщить имеющийся у нас материал по данному виду повреждения и предложить алгоритм действий, необходимых для определения тактики лечения.

Материалы и методы исследования. За период с 01.01.2000г по 01.01.2005г в отделении нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского оперировано 385 человек с травмой позвоночника. Из них у 43 (11%) человек наблюдались повреждения позвонков, нестабильного характера как минимум на 2-х уровнях - многоуровневые. Повреждения  в пределах одного шейного уровня были у 3 пациентов, грудного уровня – у 9, поясничного – у 6. Сочетание повреждения шейного и грудного отделов позвоночника – у 4 пациентов, шейного и поясничного – у 2, грудного и поясничного - у 14, грудного и крестцового – у 2, поясничного и крестцового – у 3 пациентов. Сочетанная травма выявлена у 32 (74%) пациентов.

Среди причин травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия – 21 человек (из них 9 – падения с мотоцикла) и кататравма – 16 (у 4 – падения при прыжках с парашютом). В отделение реанимации поступили 37 пациентов (86%).

Неосложненная травма была у 5 больных (12%). Повреждения спинного мозга по шкале ASIA типа А были у 10 человек, типа В – у 7, типа С – у 14, типа Д – у 7. Осложненная травма на одном уровне и неосложненная на другом была у 32 пациентов и только у 11 больных повреждения нервных структур были на обоих уровнях.

Диагностический алгоритм включал общий и неврологический осмотры, УЗИ брюшной и плевральной полостей, рентгенографию черепа, таза, ребер, поврежденных конечностей, всех отделов позвоночника, КТ позвоночника. Больных осматривали нейрохирург, травматолог и хирург. Тяжесть состояния больных с сочетанной травмой оценивали по шкале ISS. Неврологический статус оценивали по шкале ASIA.

В первые сутки оперировано 13 пациентов, на 2-3 сутки – 16, в сроки от 4 до 14 суток – 12, после 2 недель – 2. Все больные оперированы с применением современных пластинчатых и транспедикулярно-ламинарных фиксаторов.

Показаниями к операции были нестабильный характер перелома, наличие неврологической симптоматики, выраженный болевой синдром. Целью операции было восстановление оси позвоночника, создание надежного спондилодеза и восстановление опорной функции, декомпрессия нервнососудистых образований и восстановление просвета позвоночного канала. Тяжелое состояние больных при поступлении являлось противопоказанием к экстренной операции. Противопоказанием к операции на позвоночнике и спинном мозге в промежуточном периоде являлись гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность.

Результаты. Симультанная операция на позвоночнике и конечностях была произведена у 6 пациентов.

У 18 пациентов одномоментно были оперированы 2 уровня: 2 больных с повреждением шейного отдела позвоночника, 8 пациентов с повреждением грудного и 3 – поясничного отделов позвоночника на разных уровнях, 5 больных с сочетанием повреждения грудного и поясничного отделов. У четырех пациентов был обнаружен полный перерыв спинного мозга в грудном отделе. Мы считали необходимым проводить операцию и на поясничном отделе позвоночника с восстановлением просвета позвоночного канала и стабилизацией. Восстановление ликворотока способствует появлению спинальных автоматизмов и сохранению нервной ткани ниже уровня полного перерыва спинного мозга. Стабилизация всех уровней повреждения позволяла проводить раннюю активизацию пациентов.

У 25 пациентов из-за тяжести состояния операция была выполнена в два этапа: первым этапом оперировали осложненный уровень, а вторым этапом через 2-3 недели – неосложненный.

Умерло 4 (9%) больных из-за тяжелой сочетанной травмы.

Заключение: Применение современных транспедикулярно-ламинарных фиксаторов, Гало аппарата, передних пластин позволяет выполнять операции у тяжелых больных с многоуровневыми нестабильными переломами позвоночника в два этапа. Несмотря на значительные разрушения позвонков, их смещения всегда необходимо добиваться полного восстановления оси позвоночника, восстановления просвета позвоночного канала  и проводить полноценный спондилодез.

При многоуровневых поражениях показан полный объем хирургического вмешательства на всех уровнях.

Активная ранняя хирургическая тактика является одним из методов профилактики гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений.