Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Некоторые особенности хирургического лечения несформированных кишечных свищей

Несформированный  кишечный  свищ  можно определить как сквозную гнойную рану кишечной стенки, открывающуюся в брюшную полость, в полость абсцесса или в гнойный дефект брюшной стенки.

Почти неизбежно кишечные свищи возникают на эвентрированных кишечных петлях, длительно прикрываемых мазевыми повязками. В последние годы такая ситуация часто оказывается следствием чрезмерного увлечения хирургов многократными санационными релапаротомиями при гнойном перитоните.

При дефектах брюшной стенки, дном которых является воспаленные фиксированные в ране кишечные петли, для профилактики развития кишечных свищей мы неоднократно с успехом прибегали к свободной дерматомной кожной пластике.

Однако наиболее частой причиной возникновения кишечных свищей является несостоятельность кишечных швов, причем достаточно часто после операции по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Основными первоочередными задачами при лечении несформированных кишечных свищей является:

1)прекращение поступления кишечного содержимого в брюшную полость,

2) лечение перитонита,

3) получение возможности тем или иным путем питать больного.

Варианты лечебной тактики могут быть различными в зависимости от локализации свища, размеров образовавшегося дефекта, выраженности перитонита, а также от оснащенности стационара и от личного опыта хирургов.

Занимаясь на протяжении многих лет данной проблемой, мы выработали ряд особенностей хирургической тактики при несостоятельности швов на различных уровнях пищеварительного тракта. К этим особенностям относятся, в частности, методика выведения при перитоните «бесшовных» концевых кишечных стом, использование «наружной транстпортировки» тонкокишечного содержимого из вышележащих отделов тонкой кишки в нижележащие, наложение в условиях перитонита бесшовных компрессионных подвесных энтеростом на катетере Петцера, использование модернизированных временных кишечных обтураторов.

 При тонкокишечных свищах на фиксированных эвентрированных кищечных петлях прибегаем (после ликвидация перитонита) к их одностороннему или двухстороннему отключению из хирургического доступа вне гнойной раны. План операции намечаем после рентгенологического исследования с введением контрастного вещества (при обязательном визуальном контроле) как в приводящую, так и в отводящую петли. Для введения контраста используем катетеры Фолея с заполненным водорастворимым контастом или воздухом баллоном.

 По ходу операции вновь используем катетеры Фолея, удлиненные резиновыми трубками, выведенными за пределы операционного поля, нагнетая по ним воздух в мобилизируемые кишечные петли. Этот прием позволяет определить отводящий и приводящий отделы кишки, окруженные «нитями-держалками».