Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 25 / Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы»

Антигипертензивная терапия во вторичной профилактике инсульта

Артериальная гипертония (АГ) относится к основным факторам риска инсульта. АГ является ведущей причиной большинства всех кровоизлияний в мозг, индуцируя развитие морфологических изменений в небольших перфорирующих артериях мозга и образование микроаневризм. АГ способствует развитию ишемического инсульта, так как вызывает кардиальные нарушения, осложняющиеся кардиогенной эмболией, ускоряет атеросклероз артерий головы и приводит к изменениям в перфорирующих артериях мозга (малый глубинный инфаркт). На сегодняшний день антигипертензивную терапию (АГТ) следует считать универсальным направлением вторичной профилактики инсульта. Убедительно доказана польза снижения артериального давления (АД) при его высоких нормальных значениях, АГ 1 и 2 степени (PATS, PROGRESS). Тем не менее, длительное время оставались нерешенными вопросы преимущества того или иного класса антигипертензивных препаратов в отношении профилактики повторных сосудистых мозговых событий. В связи с этим интерес представляют исследования, посвященные патогенезу изменений церебральных артерий при АГ. В эксперименте показано, что в условиях гипертонии изменения эндотелия происходят в сосудах разного калибра, увеличивается экспрессия рецепторов ангиотензина II, повышается количество адгезированных к эндотелию макрофагов, а также периваскулярная макрофагальная инфильтрация. В этих работах продемонстрировано, что нормализация АГ, основанная на использовании антагонистов рецепторов ангиотензина II, приводит к обратному развитию морфологических и биохимических изменений в сосудах головного мозга, связанных с чрезмерной стимуляцией ангиотензина II.

Полученные экспериментальные данные вполне логично объясняют преимущество антагонистов рецепторов ангиотензина II перед другими антигипертензивными средствами в отношении профилактики инсульта в клинической практике (LIFE, MOSES). В проспективном рандомизированном контролируемом мультицентровом исследовании MOSES, закончившемся в 2004 году, доказано преимущество терапии эпросартаном (Теветен) над блокатором кальциевых каналов нитрендипином у больных с АГ, перенесших инсульт. Нормализация АД была достигнута примерно у 75% больных как при приеме эпросартана, так и нитрендипина. Значения АД в равной степени стойко сохранялись достигнутом уровне в течение 4 лет наблюдения. В группе лечения эпросартаном (по сравнению с нитрендипином) установлено достоверное снижение частоты развития повторных инсультов на 25%, а также отмечено снижение общей смертности и всех сосудистых событий в среднем на 20%. Особый интерес представляло изучение динамики когнитивного статуса с учетом пожилого возраста наблюдаемых пациентов (в среднем 68 лет). На протяжении 4 лет наблюдения, несмотря на постарение группы, не зарегистрировано прогрессирования когнитивных расстройств: счет по шкале MMSE практически не изменился (25,8 баллов), что можно расценить как положительный эффект лечения. Еще одним косвенным доказательством благоприятного влияния теветена на динамику когнитивных функций является тот факт, что счет баллов в обеих группах сравнения к концу исследования был сопоставим, а протективный эффект нитрендипина был установлен ранее (Syst-Eur).

Результаты исследования дают основание предполагать, что способность антагонистов рецепторов к ангиотензину II предупреждать инсульт определяется целым комплексом механизмов, включая антиатерогенные свойства и протективное воздействие на эндотелиальную функцию, а не только их способностью снижать АД. Несомненно, что роль антагонистов рецепторов к ангиотензину II в профилактике инсульта и прогрессировании деменции возрастает, и неврологам при ведении больных, перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки, следует широко использовать этот класс препаратов