Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2004 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

Современные методы ортопедического лечения при осложненных метастатических поражениях скелета

Патологические переломы, требующие хирургического лечения, встречаются у 9% больных с метастазами в кости. Хирургическое лечение, являясь паллиативным методом в комбинированной терапии метастазов в кости, играет важную роль в адаптации больных и облегчает проведение им ряда манипуляций. На сегодняшний день в мировой онкоортопедии хирургические методы представлены эндопротезированием, интрамедуллярным, накостным остеосинтезом, кюретажем опухоли с использованием костного цемента, чрескостным внеочаговым остеосинтезом.

 

Целью данного сообщения является демонстрация современных возможностей хирургического лечения костных метастазов, в том числе осложненных патологическими переломами.

 

В хирургическом отделении общей онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1993 по 2003 гг. по поводу метастатического поражения длинных трубчатых костей хирургическое лечение получили 62 больных. Оперативное лечение выполнялось как с паллиативной (у диссеминированных больных), так и радикальной целью (при солитарном поражении костей скелета).

 

Сегментарные резекции с эндопротезированием выполнены 20 больным (9 женщин, 11 мужчин) в возрасте от 31 до 59 лет. Гистологический тип опухоли был представлен метастазами рака молочной железы (7 чел.), рака почки (11 чел.), рака толстого кишечника (1 чел.), метастазами из не выявленного первичного очага (НПО) (1 чел.). Метастазы локализовались в проксимальном (10 чел.) и дистальном (5 чел.) отделах бедренной кости, в плечевой кости (4 чел.), в том числе у одного пациента имелось тотальное поражение. У 6 больных до операции произошел патологический перелом кости (у 3 - при раке почки, у 2 - при раке молочной железы и у 1 - при раке толстого кишечника). Соответственно локализации метастатического поражения выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава у 10 больных, коленного - у 5 человек, плечевого сустава - у 4 пациентов. Тотальное замещение плечевой кости выполнено одной больной. 18 больных получили системную химиотерапию, а 9 больных, помимо химиотерапии, получили гормональную терапию и бисфосфонаты; 9 пациентов получили только химио-, гормоно-, иммунотерапию или бисфосфонаты; 2 человека - только гормонотерапию.

 

Интрамедуллярный остеосинтез (ИО) выполнен у 15 женщин в возрасте от 46 до 59 лет. Гистологический тип опухоли представлен метастазами рака молочной железы (13 чел.) и метастазами рака из НПО (2 чел.). Патологические переломы (ПП) локализовались в области шейки (8 чел.), в подвертельной области (5 чел.) и диафизе (3 чел.) бедренной кости. ИО после ПП выполняли в среднем через 7 дней. 10 больных получили лучевую терапию РОД 2-4 Гр, СОД 40-60 Гр, 6 человек - в сочетании с бисфосфонатами и гормонотерапией, 4 пациента - в сочетании с системной химиотерапией; 5 больных получали химио- и гормональное лечение.

 

Чрескостный внеочаговый остеосинтез (ЧО) выполнен у 27 больных (9 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 17 до 70 лет. ПП наступили при метастазах рака молочной железы (15 чел.), рака почки (5 чел.), рака пищевода (1 чел.), меланомы кожи (1 чел.), метастазах из НПО (4 чел.) и метастазах рака легкого (1 чел.). ПП локализовались в области шейки (12 чел.), в межвертельной области (7 чел.), в проксимальном метадиафизе (3 чел.) и диафизе (2 чел.) бедренной кости, в диафизе (2 чел.) и дистальном метадиафизе (1 чел.) плечевой кости. ЧО после ПП в среднем выполнялся через 11 дней. 17 больных получили лучевую терапию РОД 2-4 Гр, СОД 20-59 Гр, 8 больных – в сочетании с системной химиотерапией; 9 пациентов, помимо химиолучевого лечения, получили гормональную терапию и бисфосфонаты. 9 получили только химио-, гормоно-, иммунотерапию или бисфосфонаты.

 

После эндопротезирования больные активизировались на 7–12 дни, самостоятельно обслуживая себя. Средние сроки наблюдения за 8 (40%) выжившими больными составили 36 мес.; 12 (60%) больных умерли в сроки от 2 до 24 мес.

 

После ИО все больные были активированы на 4-7 сутки и самостоятельно обслуживали себя, передвигаясь при помощи дополнительных средств опоры (костыли, трость). Средние сроки наблюдения за 7 (47%) выжившими больными составили 24 мес.; 5 (33%) больных умерли от прогрессирования заболевания в сроки от 2 до 12 мес.; 3 (20%) больных выбыли из-под наблюдения.

 

После применения ЧО все пациенты были активизированы на 3–7 сутки. У 16 (59%) человек в среднем через 152 дня наступила полная консолидация ПП. У 5 (19%) больных после ЧО и специального лечения выполнены органосохраняющие операции в объеме сегментарных резекций с эндопротезированием. 6 (22%) больных умерли от прогрессирования заболевания в среднем через 6 мес. после ЧО. Средние сроки наблюдения за 21 выжившим больным составили 36 мес. Отличные функциональные результаты получены у 8 (38%) больных, хорошие - у 10 (48%), удовлетворительные - у 3 (14%) пациентов.

 

Эндопротезирование и интрамедуллярный остеосинтез являются основными методиками, используемыми в лечении костных метастазов, однако для группы больных, у которых консолидация перелома может быть достигнута на фоне специального лечения, чрескостный остеосинтез может рассматриваться как самостоятельный и конкурирующий метод лечения.

 

В том случае, когда консолидация патологического перелома представляется проблематичной или имеется солитарное поражение, метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях, а вторым этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование).