Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2004 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

Выбор схемы первой линии химиотерапии распространенного немелкоклеточного рака легкого

Лечение больных с IV стадией процесса – это химиотерапия или химиолучевое лечение в зависимости от имеющихся очагов поражения. Выбор метода химиотерапии во многом определяется статусом больного, в том числе его возрастом, общим состоянием, определяемым по стандартным методикам, сопутствующими заболеваниями, отсутствием анемии и т.д.

 

Современная химиотерапия немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) включает целый набор новых противоопухолевых препаратов

 

 

До последнего времени стандартной для лечения НМРЛ являлась комбинация ЕР (этопозид 80-100 мг/м2 в 1, 2, 3 дни и цисплатин 75-100 мг/м2 в 1 день).

 

Все новые лекарственные режимы направлены на улучшение результатов данной комбинации, и поэтому большинство исследований проведены в сравнении с этой схемой.

 

Многие новые препараты изучены первоначально в монохимиотерапии. Таксол по результатам I-II фазы показал эффективность от 12 до 56%, в среднем – 26,5±14,35%[95%CI=14,5-38,5%] при 1-летней выживаемости 40,6% [95%CI=30,9-50,3%].

 

Активность Таксотера в среднем равнялась 25,3±1,9%[95%CI=20,3-30,3%], варьируя от 19 до 32%.

 

Навельбин оказался в среднем эффективен в 23,04±3,55%[95%CI=13,2-32,9%] случаев. Медиана выживаемости (МВ) составила 38,36±4,8 нед., 1-летняя выживаемость – 33,3±2,3%.

 

Гемзар в монохимиотерапии был изучен по сравнению с наилучшим симптоматическим лечением (Best Supportive Care - BSC) у больных III-IV стадиями НМРЛ. В среднем при анализе лечения 244 больных общая эффективность гемзара составила 18,13±0,63% [95%CI=15,4-20,9%] с МВ 29,5±3,8 нед.

 

Эффективность иринотекана (Кампто) колебалась в пределах от 11 до 36,6%, в среднем составив 26,74±4,8% [95%CI=13,3-40,1%].

 

Следующим этапом изучения явились комбинированные режимы новых препаратов с производными платины, основанные на данных предклинических исследований, демонстрирующих синергизм их действия, как, например, у Таксотера и цисплатина или у Гемзара и цисплатина, так и по аналогии с существующим стандартом - схемой ЕР. Так, Таксол в комбинации с цисплатином увеличил эффективность лечения в среднем до 40,75±3,9% [95%CI=31,5-50,0%]

 

 

Навельбин с цисплатином также был эффективен более чем у 1/3 больных диссеминированным НМРЛ. Средняя эффективность комбинации составила 43,3±2,8% [95%CI=35,5-51,1%], медиана выживаемости – 34,61±4,05 нед.

 

Довольно большое количество литературных данных имеется и по комбинации Гемзара и цисплатина, которая оказывает объективный эффект у 43,07±3,3% [95%CI=34,9-51,3%] больных.

 

На последней Международной конференции по лечению рака легкого T. Le Сhevalier с коллегами [8] доложили результаты мета-анализа 13 исследований, включающих 4556 больных. Сравнивали как двойные комбинации с новыми препаратами, так и тройные (MVC/MIC) по сравнению с монотерапией цисплатином. Авторы делают вывод о небольшом, но имеющем статистическое значение преимуществе в эффективности гемцитабина с платиновыми производными. Это относится к выживаемости и времени до прогрессирования.

 

Интересными представляются и относительно новые данные, касающиеся использования новой схемы, включающей иринотекан и цисплатин. Эффективность этой комбинации при НМРЛ составила в среднем 42,3±5,49% [95%CI=18,7-65,9%] при медиане выживаемости 11,5±+0,7 мес.

 

Наиболее эффективны двухкомпонентные режимы с новыми препаратами и производными платины, которые активны у 40% больных НМРЛ с медианой выживаемости 10-11 мес. и однолетней выживаемостью – 38%.

 

Сравнительные рандомизированные исследования. В последние годы большое число рандомизированных исследований были проведены с целью уточнения наиболее эффективной комбинации.

 

Наиболее знаменательными сравнительными рандомизированными исследованиями были ТАХ-326 и ECOG-1594, продемонстрировавшие:

 

относительно более высокую эффективность комбинации Таксотера с цисплатином;

наилучшие отдаленные результаты, полученные при использовании Гемзара с цисплатином.

 

Ни одно сравнительное исследование не показало существенного преимущества какой-либо комбинации. Статистический анализ TAX-326 подтвердил, что комбинации с доцетакселом не хуже чем схема с навельбином при некотором преимуществе комбинации доцетаксел + цисплатин.

 

Таким образом, комбинации платиновых производных с новыми препаратами являются методом выбора для первой линии химиотерапии НМРЛ и позволяют получить наилучшие показатели как по непосредственным, так и по отдаленным результатам.

 

Для индивидуального подбора необходимо учитывать возраст, сопутствующие болезни и их осложнения, наличие анемии, общее состояние, возможные осложнения от химиотерапии.

 

Следует стремиться к использованию комбинации, сохраняющей для Вашего больного наилучшее качество жизни.

 

Оценка качества жизни в исследовании ТАХ-326 продемонстрировала некоторое улучшение качества жизни у больных, получавших платиновые производные с доцетакселом.

 

Оценка токсичности показывает разные проявления, характерные для каждой комбинации в отдельности. Так, например, навельбин с цисплатином ассоциируется с более выраженной лейкопенией, нейтропенией, тошнотой и рвотой; паклитаксел с карбоплатином вызывает большую степень нейропатии. Все эти проблемы, связанные с токсичностью, должны быть учтены при выборе схемы индивидуально для каждого больного с учетом его возраста и сопутствующих заболеваний.

 

Лечение пожилых больных – это вопрос, требующий отдельного обсуждения. Проведенные недавно и представленные на Международной конференции по раку легкого в Ванкувере исследования продемонстрировали, во-первых, преимущество еженедельных введений паклитаксела в дозе 100 мг/м2 1, 8, 15 дни, а карбоплатина в дозе AUC-6 в 1-й день для пожилых больных.

 

Во-вторых, исследование MILES, сравнивавшее винорельбин в монотерапии, гемцитабин в монотерапии и комбинацию винорельбина с гемцитабином, не показало улучшения результатов комбинированного режима. Авторы (Gridelli et al, J. Natl. Inst., 2003) делают вывод о том, что монотерапия навельбином должна оставаться стандартом лечения больных НМРЛ пожилого и старческого возраста.

 

В то же время анализ результатов лечения пожилых больных в сравнении с молодыми в рандомизированных исследованиях не показывает ухудшения результатов их лечения. Токсичность бывает более выраженной.

 

Таким образом, вероятнее всего, пожилые больные в удовлетворительном общем состоянии могут получать платиновые режимы, преимущественно с включением карбоплатина, например, комбинацию «гемцитабин + карбоплатин».

 

Для больных, имеющих противопоказания к применению платиновых производных, должны быть использованы бесплатиновые комбинации, эффективность которых составляет, по литературным данным, от 22% до 60% с медианой выживаемости от 7,5 мес. до 14 мес.

 

Большое значение имеет разработка новых направлений лечения НМРЛ. Выбор правильной точки приложения новой «целевой» (или «таргетной») терапии имеет принципиальное значение.

 

Так, например, гефитиниб (Иресса, ZD1839) [9] оказывает клинический эффект у предварительно леченных больных с плохим прогнозом в качестве 3-ей и последующих линий лечения. Объективные эффекты сопровождаются уменьшением симптомов заболевания, улучшением общего состояния, продлением выживаемости.

 

Лечение эрлотинибом (Тарсевой) [10] также сопровождается улучшением выживаемости, что еще раз подтверждает зависимость некоторых типов НМРЛ от HER1/EGFR-сигнальных путей.

 

Еще более сложным является вопрос о точке приложения антиангиогенных препаратов, которые, по сути, должны «работать» при наличии маленьких опухолей. Последние исследования с бевацизумабом (Авастин) показали обнадеживающие результаты.

 

Новые направления. Новые методы лечения, интенсивно развивающиеся в последние 5-10 лет, направлены на основные мишени опухолевого роста. Они имеют более выраженное не цитотоксическое, а цитостатическое действие, вызывая остановку опухолевого роста, приводя к стабилизации опухолевого процесса.

 

Эти направления требуют не только пересмотра подходов к оценке противоопухолевого эффекта, но и более тщательной методики клинических испытаний с правильным подбором контингента больных, подлежащих новому методу лечения во избежание ложных результатов