Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2004 / VΙΙΙ Российский онкологический конгресс

Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани

Основным методом лечения больных местно-распространенным раком гортани остается комбинированный, который включает в разной последовательности хирургический, лучевой и лекарственный этапы (В.О. Ольшанский и соавт., 2001; С.Л. Дарьялова, 2001). Результаты лечения, особенно у больных без регионарных метастазов, являются вполне удовлетворительными. Так, по данным различных авторов, 5-летняя выживаемость при распространенности процесса IIIA достигает 80% (П.Г. Битюцкий, 1990; В.С. Алферов, 2000; А.И. Пачес, 2000; Schneider M., 1995). В то же время, наиболее распространенным объемом хирургического лечения является полное удаление гортани – ларингэктомия. Удаление гортани с формированием постоянной трахеостомы психологически весьма тяжело переносится больными. Они лишены возможности разговорной речи, полноценного общения с окружающими людьми. Сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных, перенесших ларингэктомию в ряд важнейших медико-социальных задач. Так, после удаления гортани к прежней работе возвращаются только 18%, к легкой –21,5%, не работают - 60,5% больных (А.И. Пачес, 2000). Помимо этого, постоянное канюленосительство, кроме практических неудобств, связанных с длительным нахождением инородного тела в дыхательных путях, приводит к мацерации кожи вокруг трахеостомы, травмированию канюлей слизистой трахеи при кашле, развитию трахеита, трахеобронхита, росту грануляций и, как результат, рубцовому сужению просвета трахеостомы (В.А. Насыров, 1987; Г.И. Чиж, 2000; К.Г. Селезнев и соавт., 2002). Все эти факторы отнесены к тяжелым стрессовым состояниям человека (Американская классификация психических расстройств DSM-IV-R, четвертая ось, 1998).

 

В связи с вышеперечисленными обстоятельствами в последнее время большое значение придается развитию органосохранных методов лечения и реабилитационным мероприятиям, улучшающим качество жизни больных (Г.Г. Шимкус, 1978; П.Г. Битюцкий, 1990; Р.А. Забиров и соавт., 1992; В.И. Гарбарук, 1998; А.В. Ковтуненко, 1999; А.И. Пачес, 2000; И.В. Решетов, 2001; К.Г. Селезнев и соавт., 2002; Tobias J.S., 1994).

 

Задача нашего исследования заключалась в совершенствовании и разработке методов органосохраняющего хирургического лечения местно-распространенного рака гортани, включающего и этап реабилитации. Необходимо заметить, что для обеспечения радикальности хирургического лечения при местно-распространенном раке гортани приходится удалять большие фрагменты органа. В результате последующего рубцевания, возникающего у 17-35% больных, развивается стеноз гортани с необходимостью постоянного канюленосительства, что лишает смысла саму органосохраняющую операцию (В.О. Ольшанский, 1986; А.В. Быстренин, 2000). Так, В.С. Алферов (2000), анализируя результаты органосохраняющих операций на гортани, приводит следующие данные: голосовая функция восстановлена у 89% больных, дыхательная – у 85%, защитная – лишь у 77% пациентов. Однако 23% больных после резекции гортани остались канюленосителями, что, безусловно, снижает качество жизни. Для устранения послеоперационных стенозов гортани предложены различные виды пластических операций, методы дилатационной терапии с использованием различных стентов и протезов (А.И. Цыганов, Л.А. Бухман, 1976; С.М. Соколенко и соавт., 1991; Г.М. Пеньковский, 1999; П.Г. Битюцкий и соавт., 1999; В.С. Ушаков и соавт., 2001; Patel T.B. et al., 1989).

 

В отечественной ЛОР-онкологии протезирование гортани применяется редко из-за отсутствия серийно выпускаемых эндопротезов, а также высоких требований, предъявляемых сегодня к выбору материала для протезирования. Эндопротезирование позволяет осуществить многоплановое одномоментное решение самых различных задач: компенсация каркасной функции и обеспечение пластического закрытия дефекта во время операции; раннее начало реабилитационных мероприятий по восстановлению функций оперированного органа; пролонгированное лекарственное воздействие на послеоперационную рану при пропитывании эндопротеза антибактериальными, противовоспалительными и стимулирующими регенерацию тканей препаратами; предупреждение послеоперационного стенозирования (Е.Г. Матякин и соавт., 1987, 1995; В.О. Ольшанский и соавт., 1995; А.В. Ковтуненко., 1999; Rucci L. et al., 1996).

 

Остаются дискутабельными и требуют решения некоторые аспекты данной проблемы: выбор материала для протезирования удаленных фрагментов гортани, сроки функционирования имплантата, особенности его взаимодействия с окружающими тканями и т.д.

 

Для профилактики послеоперационного стеноза гортани нами применяется оригинальной конструкции эндопротез из пористого никелида титана (Патент РФ № 2160564), разработанный в содружестве с учеными НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск). Эндопротез представляет собой изогнутую под углом 80? пластину из пористого никелида титана толщиной 0,3-1 мм, с величиной пор от 100 до 400 мкм. Размер имплантата моделируется во время операции обычными ножницами в зависимости от дефекта. Имплантат способен депонировать в порах лекарственные вещества, в том числе цитостатики, и воздействовать длительное время на окружающие ткани, в связи с чем имплантат перед установкой выдерживают 30 мин. в растворе антибиотика.

 

В настоящее исследование включен анализ лечения 567 больных раком гортани, из них 489 больным выполнена операция в объеме ларингэктомии, в том числе у 61 больного проведена реконструкция трахеостомы эндопротезом из никелида титана и пластика дефектов глотки сверхэластичной нитью из никелида титана. У 78 больных выполнены органосохраняющие операции, в том числе у 51 больного резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана.

 

Больным проводили комбинированное лечение, первый этап которого начинали с курса лучевой терапии по стандартной методике 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) – 40 Гр. Параллельно больные получали цитостатический препарат цисплатин по 50 мг один раз в неделю путем инфузии до суммарной дозы 200 мг. На этой дозе оценивался эффект лечения; в случае регрессии опухоли менее 50% больным проводился второй этап комбинированного лечения – хирургический. При регрессии опухоли более 50% химиолучевое лечение продолжали до радикальной дозы с последующим амбулаторным динамическим наблюдением.

 

Органосохранное хирургическое вмешательство заключалось в резекции гортани; в основном, выполнялся один из вариантов фронтолатеральной резекции с одномоментным эндопротезированием пористым никелидом титана. Всем больным вначале под местной анестезией выполняли нижнюю трахеостомию на уровне IV-V кольца трахеи и через трахеостому осуществляли эндотрахеальный наркоз. Объем резекции зависел от локализации опухолевого процесса. При вовлечении в него голосовой, вестибулярной складок, гортанного желудочка выполняли фронтолатеральную резекцию гортани. После выполнения тиреофиссуры, гемостаза и визуализации границ опухоли, производилось удаление 2/3 пластинки щитовидного хряща с подлежащими мягкими тканями и структурами гортани, пораженными злокачественным процессом. Необходимо добавить, что обязательным условием достоверности абластики тканей по линии резекции являются мазки-отпечатки.

 

Путем частичного ушивания дефекта слизистой оболочки гортани и отсепарированной ранее надхрящницы удаленного фрагмента щитовидного хряща готовится ложе для эндопротеза. Подготовка для эндопротезирования завершается установкой в просвет гортани обтуратора с дренажной трубкой. Имплантат из пористого никелида титана моделируют обычными хирургическими ножницами в зависимости от дефекта и замещают удаленный фрагмент гортани, восстанавливая ее каркас. Эндопротез за счет естественной шероховатости и возможности хорошей сцепляемости с подлежащими тканями не требует дополнительной фиксации. После установки эндопротеза последний укрывается по периметру отсепарованной ранее надхрящницей. Операция завершается ушиванием наружных мышц гортани и кожной раны наглухо. В течение 7-10 дней после операции проводится антибиотикотерапия, гипосенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение. Ежедневно через дренажную трубку производится туалет послеоперационной полости. С целью ускорения процессов заживления в раннем послеоперационном периоде больным проводится внутрисосудистое лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером ЛГ-75: длина волны 633 нм, мощность излучения 150 мВт, время экспозиции 30 мин. В послеоперационном периоде питание больных осуществлялось естественным путем. Дыхание через трахеостому, а после удаления обтуратора из полости гортани, на 7-8 сутки после операции, было самостоятельным через верхние дыхательные пути, что позволяет отказаться в дальнейшем от использования трахеостомической трубки. Динамический контроль над состоянием эндопротеза производится как путем непрямой ларингоскопии, так и при фиброларингоскопии, рентгенографии и компьютерной томографии гортани. Для объективизации процессов приживления эндопротеза во время эндоскопических исследований производился забор материала с различных участков слизистой гортани. Кроме того, с помощью эндоскопа осуществлялась съемка эндопротеза на различных сроках после хирургического вмешательства. Удалось доказать, что уже на 4-6 мес. после операции эндопротез практически полностью покрывается слизистой оболочкой, которая, как бы наползает от периферии к центру, постепенно закрывая эндопротез, что подтверждают выполненные морфологические исследования материала с поверхности эндопротеза.

 

Всего при раке гортани выполнена 51 органосохраняющая операция с одномоментным протезированием имплантатом из пористого никелида титана. Из них 49 (96,1%) мужчин и 2 (3,9%) женщин. Возраст - от 36 до 68 лет. В подавляющем большинстве случаев (90,2%) операции выполнены вторым этапом комбинированного лечения в сроки 7-10 дней после завершения лучевого лечения. В 3 (5,9%) случаях в связи с продолженным ростом опухоли операции выполнены после радикального курса лучевого лечения в сроки до 6 мес. после ее окончания. У 2 (3,9%) больных лучевая терапия проводилась после выполнения органосохраняющего хирургического лечения с эндопротезированием пористым никелидом титана. В 4 (7,8%) случаях в послеоперационном периоде наблюдались осложнения в виде развития местных воспалительных реакций в области гортани, потребовавшие проведения дополнительного лечения. В 9 (17,6%) случаях выполнено удаление гортани в связи с продолженным ростом опухоли. В 3 (5,9%) случаях больных не удалось деканюлировать в связи с выраженным рубцовым процессом в гортани.

 

Голосовая функция восстановлена полностью у 46 (90,2%) больных и частично - у 5 (9,8%); дыхательная функция - у 48 (94,1%) больных и защитная функция гортани сохранена у 49 (96,1%) прооперированных больных; у 2 (3,9%) больных отмечалось временное нарушение защитной функции гортани. Необходимо заметить, что ни в одном случае мы не отметили какой-либо реакции на имплантат, что подтверждает данные о полной биологической и биохимической инертности материалов на основе пористого никелида титана (В.Э. Гюнтер и соавт., 2000).

 

В случаях, когда опухолевый процесс лимитирует выполнение органосохраняющих хирургических вмешательств, больным выполняется ларингэктомия. При этом придается большое значение решению двух задач: во-первых, - формированию стойкой бесканюльной трахеостомы, так как от состояния и величины трахеостомического отверстия во многом зависит проведение адекватного логовосстановительного лечения и реабилитации данной категории больных, и во-вторых, - обеспечению прочного шва на дефекте глотки (Г.И. Чиж, 2000; Л.Н. Балацкая, 2002; К.Г. Селезнев и соавт., 2002).

 

Для решения первой задачи мы разработали эндопротез из пористого никелида титана оригинальной конструкции (Патент РФ № 2161451). Параметры используемого эндопротеза: толщина - 0,3-1 мм, величина пор – 100-400 мкм; представляет собой 2 полуцилиндра из пористого никелида титана длиной 20-25 мм и диаметром 20-30 мм в зависимости от размеров трахеи (подбирается индивидуально). Полуцилиндры скреплены между собой никелидтитановой нитью, между ними находится перфорированная фольга из никелида титана с памятью формы. Уникальные свойства данного имплантационного материала, такие как биологическая и биохимическая инертность, пористость, проницаемость и др. делают использование данного материала весьма перспективным, а имплантаты на их основе одними из самых совершенных, используемых в современной медицине, в том числе в онкологии.

 

Суть метода эндопротезирования заключается в следующем: после выполнения под местной анестезией трахеостомии обнажается и скелетизируется передняя стенка трахеи до уровня VI-VII колец. Эндопротез устанавливается на переднюю стенку трахеи ниже уровня трахеостомы на 0,3–0,5 см, фиксируется к кольцам трахеи нитями из никелида титана, укрывается мягкими тканями и после чего, окончательно формируется наружная стома. Необходимо заметить, что эндопротез находится как бы запакованным наглухо с одной стороны мягкими тканями шеи, а с другой – стенкой трахеи, что практически исключает возможность его инфицирования.

 

Формирование стойкой бесканюльной трахеостомы с использованием конструкции из пористого никелида титана позволяет вести больного в послеоперационном периоде с первого дня без использования трахеостомической трубки, что облегчает послеоперационное состояние больных и уменьшает число осложнений. Для решения данной проблемы мы разработали способ формирования бесканюльной трахеостомы сверхэластичной нитью из никелида титана (положительное решение о выдаче патента № 2002119327). Суть способа заключается в ушивании стенок трахеостомы по периметру сверхэластичной нитью из никелида титана толщиной 0,1 мм. Благодаря свойствам данного материала, трахеостома остается широкой и не требует проведения дополнительных мер по поддержанию ее просвета. Данная методика применена у 16 больных после экстирпации гортани с хорошим функциональным результатом.

 

Расхождение глоточных швов после удаления гортани, по данным ряда исследователей, встречается в 35-45% случаев. Образовавшиеся в результате фарингостомы и свищи требуют повторных, зачастую многократных попыток ушивания дефектов слизистой глотки. Для обеспечения прочности глоточного шва после экстирпации гортани нами используется сверхэластичная нить из никелида титана толщиной 0,1 мм. Техника наложения шва не отличается от существующих методик, отличием является сам шовный материал, то есть, сверхэластичная нить из никелида титана. Благодаря ее биологической инертности и сверхэластичности мы получили сравнительно удовлетворительные результаты у 14 больных (положительное решение о выдаче патента № 2002129389).

 

Голосовая реабилитация больных после полного удаления гортани - это сложный комплексный процесс создания нового фонационного компенсаторного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе при сохранном артикуляционном аппарате. Речевое общение может быть восстановлено с помощью образования пищеводного голоса. Для появления псевдоголоса необходимо формирование нового физиологического образования в пищеводе – псевдоголосовой щели на уровне 5-6 шейных позвонков. Наличие бесканюльной трахеостомы, обеспечивая адекватное дыхание, значительно улучшает возможности для проведения логовосстановительных занятий (Патент РФ № 2202383 «Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой»). Восстановление голосовой функции после полного удаления гортани отмечается в 91% случаев в сроки от 2 недель до 2 месяцев, причем 68% пациентов овладели пищеводной речью в полном объеме на 3 балла. Несмотря на инвалидность, большинство больных сохранили трудовую активность или продолжают работать в более легких условиях. Голосообразующая функция гортани после резекции гортани восстанавливается за счет компенсации оставшейся части органа. Нами разработан способ восстановления звучной речи после резекции гортани с эндопротезированием пористым никелидом титана (Патент РФ № 2185862). Эффективность восстановления голоса после резекции гортани составила 93%. По результатам исследования качества жизни по международной программе EORTC QLQ – C30, QLQ – H&35 выявлено, что восстановление звучной речи после резекции и полного удаления гортани является основным средством, при помощи которого достигается социальная адаптация и трудовая реабилитация данной категории больных. Так, после проведения реабилитационных мероприятий к трудовой деятельности приступили 67,7% пациентов после полного удаления гортани и 78,2% после резекций гортани.

 

Выводы:

 

1) уникальные свойства эндопротезов из никелида титана, такие, как биологическая и биохимическая инертность, пористость, проницаемость и др., делают использование данного материала весьма перспективным;

 

2) восстановление каркаса гортани после ее резекции по поводу злокачественного новообразования эндопротезом из никелида титана позволяет обеспечить функции дыхания и голосообразования;

 

3) эндопротезирование трахеи у больных, перенесших удаление гортани, обеспечивает полноценное дыхание в послеоперационном периоде без использования канюли;

 

4) деканюляция больных значительно улучшает качество жизни и возможность проведения адекватных логовосстановительных занятий в послеоперационном периоде;

 

5) использование сверхэластичной нити из никелида титана для создания бесканюльной трахеостомы, а также для пластики дефектов глотки после удаления опухолей гортани и глотки позволяют значительно улучшить качество жизни данной категории больных;

 

6) результаты применения эндопротезов из никелида титана в условиях проведения больным лучевого и цитостатического лечения свидетельствуют о возможности широкого применения данных методик в онкологической практике.