Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

Применение когнитивно-поведенческой психотерапии у лиц, переживших экстремальные события, в том числе у пациентов с аутоагрессивным поведением

За последние годы в Украине достаточно широкое распространение получили нарушения психической сферы, которые могут быть идентифицированы как посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР). Клиническая картина ПТСР [1] может сочетаться с симптомами, составляющими основу депрессивных, панических, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных расстройств. Также она может дополняться нарушениями, вызванными зависимостью от употребления различных химических веществ или сочетаться с асоциальным поведением, в том числе суицидальными тенденциями. По статистике Украина вошла в группу стран с высоким уровнем суицидальной активности. Данные за 2001 год свидетельствуют, что эта цифра составляет 29,7 на 100 тыс. населения [2]. О том, какой процент среди совершивших суицидальную попытку занимают больные с ПТСР можно судить лишь по косвенным признакам: характеру экстремального события, предшествовавшего самоубийству, содержанию и выраженности клинической симптоматики, уровню социальной дезадаптации и т.д. В силу того, что проблема ПТСР связана не только с его широкой представленностью в группе т.н. пограничных психических расстройств, но и с некоторой разрозненностью литературных данных (это касается как патогенетических, клинических, так и терапевтических и других аспектов), на сегодняшний день не существует единой стратегии фармакологического и психотерапевтического лечения.

Принято считать, что система лечебно-реабилитационных мероприятий для пострадавших должна носит комплексный характер, и включать в себя психотерапию, психологическую коррекцию, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Основная же цель психотерапевтической работы заключается в том, чтобы максимально полно восстановить преморбидный уровень социального и личностного функционирования пострадавших. При этом психотерапия должна быть направлена на: 1) создание новой когнитивной модели жизнедеятельности; 2) аффективную переоценку травматического опыта; 3) восстановление ощущения ценности собственной личности; 4) восстановление способности дальнейшего существования в мире [3]. Наиболее распространенными методами психотерапии при лечении пациентов с ПТСР являются: когнитивно-бихевиоральная и психодинамическая. При проведении когнитивно-поведенческой психотерапии центральное место в работе с пациентом отводится конфронтации последнего с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Этот вид терапии особенно эффективен для преодоления избегающего поведения. Целью данного исследования, которое проводилось на базе ИНПН АМН Украины и психиатрического отделения Харьковского гарнизонного военного госпиталя (в/ч А-3306), являлся выбор адекватного варианта когнитивно-поведенческой психотерапии, его сочетание с другими методами и техниками и оценка его терапевтической эффективности.

В ходе исследования было обследовано 26 человек – 10 мужчин и 16 женщин в возрасте от 16 лет до 51 года, которые стали участниками тех или иных экстремальных событий. Из 26 обследованных больных 18 человек совершили суицидальную попытку – 8 мужчин и 10 женщин. Все пациенты были разделены на две группы, критерием отбора в которые являлась принадлежность к той или иной рубрике классификации психических и поведенческих расстройств: 1) основную группу составили 13 человек с диагнозом ПТСР (F43.1). Уровень суицидов среди участников этой группы составлял 11 суицидальных попыток; 2) пациенты группы сравнения (13 человек) были разделены на две подгруппы: а) первую подгруппу составили 7 пациентов, в клинической картине которых преобладал аффект тревоги («Генерализованное тревожное расстройств» (F41.1), «Паническое расстройство» (F41.0), «Расстройство адаптации. Смешанная тревожная и депрессивная реакция» (F43.22)); б) вторую подгруппу составили 6 пациентов, в клинической картине которых преобладал аффект депрессии («Умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами» (F32.11), «Рекуррентное депрессивное расстройство, умеренной степени тяжести, с соматическими симптомами» (F33.11), «Рекуррентное депрессивное расстройство, выраженной степени тяжести, без психотических симптомов» (F33.2)). Количество совершенных суицидов среди пациентов обеих подгруппах составило 7 суицидальных попыток.

Были установлены следующие психогенные факторы, которые способствовали формированию и развитию данных расстройств: сексуальное насилие – 7 человек; физическое насилие – 11 человек; убийство или самоубийство кого-либо из родственников – 15 человек; участие в военных действиях – 2 человека. В некоторых случаях (9 человек) имело место воздействие нескольких причин одновременно: у 7-и - двух факторов и у 2-х – трех факторов.

В ходе исследовании применялись следующие методы: клинико-психопатологический (изучение психического статуса, анамнестических данных); психодиагностический (использовались опросник депрессивности Бека, гражданский и военный вариант Миссисипской шкалы, опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R); математико-статистический метод (использовался t-критерий Стьюдента). В качестве психотерапевтических техник были выбраны рационально-эмоциональная терапия Эллиса и когнитивная терапия Бека (с элементами моделирующей терапии и техник самоконтроля), которые сочетались с техниками ауто- и гетероиндуцируемой релаксации, а также элементами телесно-ориентированной психотерапии.

При проведении клинико-анамнестического обследования было установлено, что наиболее распространенными психопатологическими симптомами являются: навязчивые воспоминания, флэшбеки, кошмарные сновидения (порой навязчивого характера) и избегающее поведение. Следующими по распространенности были симптомы повышенной психоэмоциональной возбудимости, генерализованной тревоги, и беспричинной раздражительности. В несколько меньшей степени были выражены симптомы, характеризующие приступы бесконтрольной злобы, потерю чувства эмоциональной близости, стремление к изоляции. Высокою была частота тех симптомов, которые составляют основу депрессивного расстройства: аффективные расстройства в виде сниженного настроения, выраженность идей виновности и уничижения, суицидальных мыслей, снижение энергетического потенциала, повышенная утомляемость и сниженная активность, сниженная способность к сосредоточению внимания и др. На основании результатов клинико-психопатологической оценки состояния пациентов и в соответствии с классификацией предложенной Карбовнич [4], были выявлены следующие клинические варианты психической дезадаптации с прогнозом формирования типа аутоагрессивного поведения: а) тревожно-астенический (6 человек); б) ригидно-агрессивный (2 человека); в) истеро-аффективный (2 человека); г) псевдоинициативный (2 человека); д) стенично-девиантный (3 человека); е) тревожно-депрессивный (11 человек).

Показателем эффективности выбранной психотерапевтической тактики при лечении лиц, которые испытали воздействие факторов психотравмирующих событий, может служить снижение выраженности психопатологической симптоматики, которая составляет клиническую картину как ПТСР, так и депрессивного, тревожного и адаптационных расстройств. В пользу этого свидетельствует снижение частоты и уменьшение интенсивности навязчивых воспоминаний и флэшбеков, нормализация показателей ночного сна, уменьшение частоты и интенсивности кошмарных сновидений, снижение выраженности признаков, характеризующих избегающее поведение. Кроме того, свидетельством правильности выбранной тактики является уменьшение степени выраженности, а в некоторых случаях и полная редукция проявлений повышенной психоэмоциональной возбудимости и генерализованной тревоги, которые характеризуют уровень вегетативной заинтересованности пациентов. Наиболее показательной является регрессия признаков беспричинной раздражительности и приступов бесконтрольной злобы. Редукция симптоматики, в большей степени присущей депрессивным расстройствам (изменение показателя заниженной самооценки в сторону повышения, расширение социальных контактов, повышение уровня уверенности в себе, уменьшение признаков изолированности), свидетельствует о расширении адаптационных механизмов. Для пациентов с суицидальным поведением показателем эффективности проведенного лечения является уменьшение частоты и интенсивности суицидальных мыслей, снижение выраженности идей виновности и уничижения, мрачного видения будущего, восстановление чувства эмоциональной близости.

Достоверным подтверждением позитивных изменений в клинической картине являются результаты, полученные с помощью шкал SCL-90-R: 1) в группе больных с ПТСР - депрессивности, межличностной сензитивности, обсессивности-компульсивности, общей тревожности и враждебности; 2) в группе больных с тревожными расстройствами и расстройствами адаптации - общей тревожности, депрессивности, соматизации и межличностной сензитивности; 3) у пациентов с депрессивными расстройствами - депрессивности, межличностной сензитивности, психотизма и обсессивности-компульсивности.

Также свидетельством эффективности проводимого лечения также является уменьшение выраженности показателей Миссисипской шкалы. До лечения во всех группах преобладающими являлись результаты, которые по своему абсолютному значению соответствовали выраженной степени посттравматических реакций или их отдельных симптомов. После проведенного лечения число лиц с выраженной степенью посттравматических реакций снизилось. Преобладающими, особенно в подгруппах сравнения, являлись результаты, которые соответствовали нормативным значениям или отдельным симптомам посттравматических реакций. В пользу результативности выбранной тактики лечения свидетельствует снижение уровня депрессивности, которое оценивалось с помощью опросника депрессивности Бека. До лечения этот показатель преимущественно соответствовал выраженной или умеренной степени депрессивности, особенно в группе больных с депрессивными расстройствами и ПТСР. После курса терапии у большинства пациентов, как в основной группе, так и в группах сравнения, значение этого показателя соответствовало легкой степени депрессивности, а в некоторых случаях - нормативным показателям.