Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

Роль генеалогического исследования в изучении семей больных шизофренией, совершивших суицидальную попытку

Шизофрения как болезнь - это тяжелое испытание не только для больного, но и для всей его семьи. Особенно тяжело пережить непонимание, предвзятое отношение и страх окружающих по отношению к психически нездоровому человеку. Но, надо сказать, что больные шизофренией чаще опасны для самих себя больше, чем для окружающих и часто совершают суицидальные попытки. Согласно эпидемиологическим данным, вместе с неуклонным ростом уровня суицидов продолжает расти количество людей, страдающих психическими заболеваниями, в частности шизофренией. Частота самоубийств в этой группе больных колеблется от 2 до 10%. Медико социальное значение этой общей, на наш взгляд, проблемы определяется высоким уровнем аутоагрессии среди таких пациентов - среди суицидов, совершенных психически больными, более 60% составляют больные шизофренией [1]. На один завершенный суицид при шизофрении приходится 8-10 суицидальных попыток, а частота самоубийств заметно увеличевается среди больных шизофренией, имевших в анамнезе суицидальную попытку [2]. Вопрос диагностики суицидальности и превенции суицидального поведения является сегодня одной из первоочередных задач психиатрии.

Попытки исследовать причины суицидов и факторы суицидального риска у больных шизофренией, позволили найти много факторов, которые могут иметь решающее значение. Обращалось внимание на влияние климата, времени года, места проживания, национальности, вероисповедования, экономического уровня жизни, политической ситуации и т.д. Острые психотические нарушения сами по себе могут стать причиной суицида при приступообразных формах шизофрении, в то время, как при вялотекущем шизофреническом процессе суицидогенной является не психопатологическая продукция, а психогенные факторы совместно с личностными особенностями. Нередко причиной суицида может стать реалистическая оценка больным степени тяжести и хронификации самого заболевания, невозможность реализовать жизненные планы. Большая часть известных нам исследований проводилась методом психологической аутопсии (ПА) - методом постановления диагноза, моделирования поведения и жизненных обстоятельств у жертв суицида на протяжении дней и недель перед смертью. Но, применяя этот метод, много важных, на наш взгляд, данных, которые имеют непосредственное отношение к причинам совершения суицида, его характера, особенно что касается семиьи и близких, утрачивается. Невыясненной остается роль, которую депрессия, чувство безнадежности, продуктивная и негативная психопатологическая симптоматика может иметь в генезе суицидального поведения больных шизофренией. Чувство безнадежности у пациентов появляется в результате осознания ими последствий, которые несет с собой болезнь. Это особенно актуально для тех, кто был хорошо социально адаптирован до болезни. Ожидание будущего социального падения, чувство беспомощности перед хроническим прогрессирующим заболеванием, которое разрушает обустроеную жизнь, - все это приводит к мысли о том, что самоубийство является наилучшим выходом из ситуации. Не последнее место занимают также острые стрессовые события или пребывание в психотравмирующей ситуации (развод, ссора с близкими, повторная госпитализация или выписка, замена лечащего врача, потеря работы, и особенно реальное или вообржаемое непонимание со стороны родителей) увеличивают риск совершения суицида среди больных шизофренией. Следует отметить, что нет разницы в количестве суицидов среди больных шизофренией в целом, и, больных, которые находятся в стрессовых обстоятельствах.

Важными факторами, которые осуществляют модулирующее влияние на механизмы развития стрессовой реакции является структура личности и ее способность преодолевания стресса. Именно они определяют особенности восприятия информации и ее интрапсихической обработки. С точки зрения психопатологии, психическая болезнь способна изменить как самосознание, так и направленность деятельности личности. Поэтому личностные качества, которые и определяют самосознание и направленность личности, в случае психотических расстройств в большей степени влияют на формирование аутоагрессивных тенденций. А последние коррелируют не с тяжестью психического расстройства, а с такими неклиническими признаками, как социальная адаптированность, психологическая «экология», пол, возраст и др., которые являются в такой же степени важными факторами при совершении суицидальных поступков психически здоровыми людьми. Исследования, проводимые методом Diagnostic Interview for Genetic Studies (Специальное интервью для генетических исследований), при помощи стандартизированого опросника также показали [3-4], что человек, независимо от наявности психического заболевания, способен тогда противостоять негативным влияниям, когда есть поддержка ближайшего окружения. Большинство суицидов среди больных шизофренией совершается в молодом возрасте и поэтому целесообразно сфокусировать усилия по предотвращению аутоагресивных действий среди молодых лиц. Поэтому, как мы считаем, есть смысл уделить больше внимания изучению факторов риска и формирования личности суицидента в семейном аспекте. Для этого необходимо общее клиническое и психодинамическое понимание суицида, что требует на сегодняшний день более детального изучения. Каких либо исследований по этому вопросу в литературе не найдено.

Методика. Проводимое на нашей кафедре исследование посвящено изучению семейных факторов суицидального риска, формированию личности суицидента в семейном аспекте. Это генеалогическое исследование проводится методом Family study, что подразумевает полное очное исследование как самого больного, так и ближайших родственников больного, страдающего шизофренией. Таким образом, в основу нашего исследования положено феноменологическое описание пробандов, а также их родственников I степени родства по восходящей линии (матери и отца пробанда). Это означает, что в исследование включались только те пробанды, родственники I степени родства которых были доступны личному обследованию. Очевидно, что при таких условиях значительно сужались возможности отбора семей: в тех случаях, когда родственники пробандов отказывались от прямой личной анамнестической беседы («истории болезни»), семьи из исследования исключались. Поэтому величина выборки была ограничена 30 семьями. Необходимо еще раз подчеркнуть, что преимущества избранного нами метода, несмотря на его трудоемкость, становятся очевидными, поскольку в процессе личного осмотра обследуемых создаются условия для наиболее полного описания родственников, - а следовательно, и более точного учета семейных отношений и конфликтов. В контрольную группу нами включались семьи больных шизофренией без совершенного пациентом суицида. Эти семьи также проходили полное очное обследование.

Результаты и обсуждение. На сегодняшний день уже обследовано запланированое количество 30 «суицидальных семей» и 30 семей контрольной группы. Использование в исследовании генеалогического метода Family study дало возможность наиболее полно описать не только случаи манифестной психической патологии, но и определить типичные конфликты и типы взаимосвязей, характерные для этих семей, установить различия между больными шизофренией без суицидального поведения с таковыми.

Выводы. Поскольку при обследовании и анализе причин суицидов у больных шизофренией было выявлено непосредственную роль нарушения эмоций и эмоциональных взаимосвязей у пациентов, а также в их семьях (высокий уровень неудовлетворенности собой, неуверенность, повышенный уровень тревожности и импульсивности), лечение группы таких больных проводилось препаратом Ламиктал (ламотриджин) - как в остром периоде вместе с другими необходимыми препаратами, так и в качестве поддерживающей монотерапии. Лечение этим препаратом проводилось на протяжении полутора лет у 11-ти пациентов из «суицидальной» группы с депрессивно-параноидной симптоматикой. Практически у всех пациентов этой группы препарат не вызывал седации и других нежелательных побочных эффектов. Это особенно важно в период после перенесенного психотического эпизода, при восстановлении критики и реальной оценки ситуации, а соответственно, увеличении суицидального риска. Отсутствие нежелательных побочных эффектов вместе с выражеными нормотимическими свойствами приводило к снижению уровня импульсивности и обуславливало улучшение социальной и индивидуальной адаптации, качества жизни пациентов, что позволяло в большей степени сохранить свой профессиональный статус и являлось очень важным фактором при профилактике повторных суицидальных попыток. У 7-ми пациентов с выраженой депрессивной симптоматикой была использована комбинированная терапия Ламиктала с Паксилом (пароксетин), что в сравнении с терапией другими препаратами приводило к ускорению темпов редукции психопатологической симптоматики (с 4-6 до 3-4 недель). На протяжении первых 2 недель терапии наблюдалось улучшение настроения, уменьшение страха и тревоги, стабильная редукция основной продуктивной психопатологической симптоматики, и, что особенно важно, - существенное уменьшение частоты суицидальных высказываний и мыслей. Таким образом, можно рекомендовать такую терапевтическую комбинацию как для этапа активной, так и профилактической терапии, особенно у пациентов с депрессивно-параноидной симптоматикой, выраженным суицидальным риском или осуществленной суицидальной попыткой в анамнезе.