Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

К вопросу об исследовательской парадигме в суицидологии

Данное сообщение является попыткой теоретического осмысления существующих методологических подходов в клинической психиатрической (суицидологической) практике. К «клиническим тезисам», которые, с нашей точки зрения, вводят клиническое мышление в тупик развития и стимулируют поиск иной исследовательской парадигмы можно отнести абсолютизацию объективизированного гностицизма, когда любой психопатологический феномен можно объяснить с точки зрения нейробиологии и соответственно проконтролировать его путем биологического (преимущественно фармакологического) воздействия. В основе такого представления лежит некое условное понятие психической нормы, при котором гомеостатическое равновесие функционирования головного мозга, нервно-психической деятельности (НПД) принимается как некое устойчивое состояние, тогда как явления неустойчивости гомеостаза есть признак патологии НПД. Любые формы психической патологии расцениваются как вред, ущерб для человека и его психики, требующий обязательного и полного излечения. В связи с чем, цель психиатрического лечения — специфический социальный заказ (на уровне коллективного бессознательного), основанный на представлении об условной психической норме, когда социум требует «единых социальных стандартов» взаимного сосуществования, пренебрегающих индивидуальными личностными потребностями. Следствие подобных социально наведенных клинических установок — стремление в процессе и в результате терапии психической патологии к возвращению в «доболезненное состояние» в случае психогенных нарушений (в таких случаях НПД воспринимается клиницистами как некая внемременная категория), либо достижение «социальной необременительности» (фармакогенной личностной пассивности) в случаях эндогенной и органической патологии. Именно поэтому в психиатрии основным методом терапии является мощное неконтролируемое (с точки зрения обратимости-необратимости нейрохимических, нейрофизиологических, личностных изменений) фармакологическое воздействие на мозг. Жесткое терапевтическое воздействие расценивается как клиницистами, так и больными как единственно возможный способ достижения гомеостатической устойчивости, несмотря на то, что такая «приобретенная» устойчивость сама по себе может носить патологический характер.

В основе такой клинической методологии лежит существующая ныне исследовательская парадигма психиатрии, основанная на принципе причинно-следственного детерминизма Лапласа, что в медицине в целом наиболее ярко выразилось в триаде Вирхова, в нейрофизиологии легло в основу теории рефлекторного ответа Спинозы, Мечникова, Павлова, а в психиатрии стало обоснованием для этиопатогенетической концепции Крепелина. Тем не менее, в последние десятилетия ХХ века в фундаментальных науках (физике, математике) все большее значение приобретает изучение сложных диссипативных систем (открытых систем с меняющимся уровнем энтропии), к которым относятся и человек. Имеется в виду синергетика (Хакен, 1980, 1985, 2001) как новая исследовательская парадигма в фундаментальных науках и теория динамического хаоса как одна из основных теоретико-концептуальных основ синергетики (Пригожин, Стенгерс, 2000, 2001; Малинецкий, 2002). Упоминание синергетики в контексте нашего сообщения связано именно с тем, что, благодаря этой исследовательской парадигме, в настоящий момент можно приблизиться к математическому описанию процессов в биологических системах, в частности в мозге (Хакен, 2001). Основные принципы синергетики, которые применимы к описанию НПД: 1. принцип эволюционности (самоорганизации), подразумевающий необратимое развитие любой диссипативной системы в реальном времени; 2. принцип неустойчивости: в процессе эволюции система, в силу накопления внутренних или внешних малых флуктуаций, периодически переходит в состояние неустойчивости, которое путем бифуркационных фазовых переходов трансформируется в устойчивое состояние (аналогия с процессом психологического выбора в процессе удовлетворения мотивационных потребностей); 3. принцип подчиненности, когда закритические величины изменений на микроскопическом уровне (когерентное возбуждение нейрональных ансамблей) непосредственно вызывает изменение на макроскопическом уровне (психический акт) с соотнесением пространственно-временных и энергетических масштабов при взаимодействии отдельных переменных и параметров порядка, что дает возможность многократного сжатия информации.

Так как синергетика является междисциплинарной исследовательской парадигмой, языком математического описания самых разнообразных явлений, проникновение новой научной парадигмы в психиатрию позволит, с нашей точки зрения, выйти из того психофармакологического тупика, в котором находится сейчас психиатрия. В отношении к психопатологии НПД синергетическое описание соотносимо с эволюционными, адаптационистскими подходами в психиатрии и суицидологии (Нуллер, 1991; Самохвалов, 1993; Пилягина 2000). И если рассматривать эволюцию как путь развития системы (включая онтогенетическое развитие человека), то синергетика — это способ понимания, описания (и семантического, и математического) эволюционных процессов. Поэтому можно говорить о возможности формулировки и применения в психиатрии эволюционно-синергетической парадигмы (ЭСП), несмотря на то, что сейчас непосредственное математическое описание в рамках синергетического подхода имеет место только относительно регистрируемых биологических процессов (ЭЭГ, ЭКГ).

К основным постулатам ЭСП можно отнести: 1. НПД человека (как и сам организм) является биологической самоорганизующейся эволюционной системой и обладает свойствами нелинейной динамической диссипативной системы; 2. неустойчивые гомеостатические состояния НПД (кризисы развития, включая их патологические варианты) являются необходимыми и неизбежными этапами онтогенетического эволюционного развития, отражая внутриличностную (внутрисистемную) целесообразность их формирования — что соответствует процессам и механизмам адаптации; 3. общебиологическими эволюционными механизмами самоорганизации в НПД являются изменчивость и отбор (Лоренц, 2001), подчиняющиеся принципу круговой причинности; 4. НПД в процессе онтогенетической эволюции обладает свойством историчности: необратимого развития в реальном времени с цикличными качественными фазовыми (бифуркационными) переходами, соответствующими определенным этапам развития (например, детство, юность, взросление, зрелость, угасание, старость); 5. принципиальная возможность математического описания (онтогенетическую эволюцию) НПД, включая ее патологические формы.

К сожалению, рамки данного сообщения позволяют остановиться лишь на принципиальных возможностях применения ЭСП в психиатрии и суицидологии. ЭСП позволяет рассматривать НПД и АП следующим образом:

1.  Управляющим параметром НПД является уровень интегральной функциональной активности мозга (ИФАМ), который отражает развертывание патологического варианта адаптационного синдрома и ранг выраженности психической патологии (дезадаптационный — субклинический, невротический, психотический). Поэтому эффективное терапевтическое воздействие должно быть направлено не на отдельные психопатологические симптомы (переменные), а на управляющие параметры и параметры порядка. При АПэто подразумевает, прежде всего, седативную терапию, направленную на ингибирование ИФАМ как управляющего параметра путем восполнения дефицита тормозных медиаторных систем. К параметрам порядка АП (НПД) еще можно отнести: тип преодолевающего поведения, личностный радикал, степень психологической идентификации (зрелость эго-структур). Поэтому терапевтическое воздействие целесообразнее направить, например, на изменение механизмов вытеснения и регресса, а не на отдельные психопатологические симптомы.

2.  Переход ИФАМ на патологический уровень функционирования становится основой для нарушения естественных психологически адаптивных способов перехода от одного этапа онтогенетической эволюции к другому (например, при сохранении после 20 лет выраженных инфантильных психологических установок в отсутствие клинически очерченных форм психопатологических нарушений). АП формируется исключительно при патологическом уровне ИФАМ, что необходимо учитывать при рассмотрении патогенетических механизмов всех форм АП, включая парасуицидальные и псевдосуицидальные (Пилягина, 2000).

3.  Нарушения в онтогенетической эволюции, при переходах от одного этапа к другому, на фоне патологического функционирования ИФАМ проявляется деструктивной поведенческой активностью как патологической формой самоорганизации НПД. Поэтому АП является, с одной стороны, закономерным проявлением патологической самоорганизации НПД на определенном этапе развития, а, с другой стороны, часто является способом бифуркационного (фазового) перехода, стимулирующего становление нового этапа развития («кризисное взросление») и формирование более устойчивого гомеостатического состояния путем аффективного отреагирования. В этом проявляется эволюционная целесообразность АП.

4.  При рассмотрении АП, как и НПД, целесообразно оценивать общий тренд его развития (самоорганизации) системы (поведения) на основе целостного восприятия активности (усредненных характеристик, учитывающих основные свойства системы), а не отдельных элементов системы (психопатологических симптомов). Это подтверждает абсурдность попыток абсолютистского описания психопатологических симптомов как отдельных элементов системы и придания им основных значения терапевтических критериев.

5.  Сложное хаотическое поведение детерминированной системы (например, АП) с неустойчивыми индивидуальными установками (траекториями движения) не зависит от неточности задания начальных условий, определясь только свойствами самой системы. Следовательно, конкретные условия (суицидогенный конфликт) выполняют функцию исключительно триггера очередного фазового перехода, приводя в действие механизм неустойчивости.

6.  Кроме того, генератором неустойчивого состояния НПД является патологическое функционирование ИФАМ, что проявляется в виде активации экзистенциальной тревоги, фрустрации потребностей, активации деструктивных форм преодолевающего поведения и т.д. При этом АП — результирующее проявление общего тренда процесса патологической самоорганизации НПД. Это обуславливает малые горизонты прогнозирования поведения, включая суицидальный риск. Непредсказуемость поведения= неустойчивость НПД (на фоне патологического уровня функционирования ИФАМ) + неточность задания начальных условий (невозможность учета всех многочисленных характеристик онтогенетической эволюции в реальном времени в сочетании с конкретной ситуацией) + мультистабильность (амбитендентность психологических установок, в том числе и суицидальная амбивалентность, характерная для неустойчивого состояния НПД) + фрактальность границ (патологическая искаженность мотивационных установок и межличностных коммуникаций в процессе информационного сжатия внешней и внутренней реальностей).

7.  Учитывая, что НПД есть самоорганизующаяся система, необратимо развивающаяся в реальном времени, в которой можно отследить лишь усредненные тренды развития, терапевтическую тактику целесообразно строить по принципу: помочь, дать возможность НПД (конкретным формам поведения) самоорганизоваться наиболее адаптивным путем, а не жесткими внешними вмешательствами (например, применением неадекватно завышенных доз психотропных средств при наличии АП) приводить НПД к «устойчивому патологическому равновесию».

Попытка использования языка синергетики в отношении к НПД и, в частности к АП, есть не просто надуманное желание дать новые названия известным понятиям, а неизбежное следствие описания известных явлений в иной семантической парадигме. Внедрение обоснованного фундаментальными науками математического языка синергетики в конвенционально-описательную парадигму классической психиатрии, на наш взгляд, даст возможность расширить горизонты понимания такого сложного явления как патология психики и поведения.