Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

К попытке психодинамического понимания симптомов психического расстройства - клинический случай

На современном этапе развития психиатрии приоритет в научных исследованиях принадлежит изучению биологической основы психических расстройств, что определяет преимущество фармакологического подхода в лечении перед психотерапией. Недостаточно внимания, на наш взгляд, уделяется психологическим факторам и психодинамическим механизмам формирования психических расстройств. Между тем, симптомы заболевания могут быть оценены не только с клинических позиций. Согласно психоаналитической концепции, невротический симптом является компромиссом между актуализированными бессознательными влечениями, стремящимися прорваться в область сознательного, и требованиями реальности. В работах Фрейда предпринято немало попыток расшифровки отдельных невротических симптомов, с чем связывалось излечение пациента. Даже вне ситуации личного анализа, обнаружение психологического смысла невротического симптома приближает нас к пониманию глубинного личностного конфликта и открывает возможность более дифференцированного подхода к лечению. С целью продемонстрировать понимание психологического смысла клинической картины психического расстройства, мы приводим анализ отдельного клинического случая.

Пациентка С., 36 лет, поступила в отделение пограничных состояний клиник НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН г. Томска. При поступлении предъявляла жалобы на приступообразные состояния, сопровождающиеся замиранием сердца, нехваткой воздуха, ощущением пустоты в голове, нереальности происходящего, страхом смерти. Из анамнеза: Оба родителя страдают алкоголизмом, разошлись, когда пациентке было 9 лет, девочка осталась с отцом. Имеет двух братьев: старше ее на 1 год и младше на 7 лет; считает, что в семье братьев любили больше. С детства отличалась «трудным» характером: была упрямой, прямолинейной, обидчивой, часто поступала «всем назло». К взрослым относилась с недоверием, ждала от них только плохого, никогда не жаловалась и не просила помощи. К матери всегда испытывала неприязнь, помнит ее либо пьяной, либо отсутствующей. Была очень привязана к отцу, конкурировала за его любовь со старшим братом. С детства мечтала быть учителем. Окончила 10 классов и педагогический институт. Во время учебы в институте была влюблена, чувствовала, что это взаимно, но боялась сближения с предметом любви, вела себя вызывающе и назло любимому забеременела от другого. В 22 года родила сына. С отцом ребенка не проживала, несколько лет спустя узнала о его гибели. В 26 лет вышла замуж без любви, муж злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал ее. Пациентка ненавидела и боялась мужа, даже хотела его отравить. В то же время жалела его, считала, что без нее он «пропадет». После 3-х лет совместной жизни все же ушла от мужа, а еще два года спустя он погиб, в связи с чем пациентка долго чувствовала себя виноватой. После развода проживала с родителями, работала учителем на две ставки, чтобы помогать им. В течение последних 5-ти лет чувствовала себя «уставшей от жизни», «выдохшейся». Состояние резко ухудшилось в феврале 2000 года, чему предшествовал конфликт на работе. Ученик из ее класса, к которому она испытывала сильную неприязнь, но старалась ничем ее не проявлять, пожаловался своей матери на то, что наша пациентка его избила. Во время самого конфликта "потеряла дар речи", ничего не могла сказать в свое оправдание, задрожали руки, "подкосились" ноги. В школе никто всерьез не воспринял обвинение ученика, но несмотря на это, три дня спустя, перед уроком пациентка внезапно почувствовала слабость, нехватку воздуха, потеряла сознание. Придя в себя, чувствовала, что руки и ноги "онемели", "видела" себя лежащей на полу, как будто наблюдала за собой со стороны. С этого времени стали повторяться приступы с нехваткой воздуха, ощущением перебоев в работе сердца, сопровождавшиеся страхом смерти. Не могла работать, появились суицидальные мысли, чувство вины перед родителями за то, что стала обузой. По направлению психотерапевта обратилась в клиники НИИ ПЗ и была госпитализирована.

Психодинамический подход к рассмотрению данного клинического случая осуществлялся при помощи структурного интервью (Кернберг, 1999). При оценке анамнестических сведений определялись характеристики объектных отношений, особенности функционирования эго, точки фиксации либидо, проблемы сепарации, способы психологических защит и др. Были использованы данные экспериментально-психологического обследования, базировавшегося на проективных методах исследования личности (“Рисунок человека”, тест Г.Роршаха “Чернильные пятна”). Проективные тесты выявляли содержание внутренних конфликтов, помогая индивидуализировать картину болезни. В своих рассуждениях мы опирались на различные психоаналитические направления (теория драйвов, теория объектных отношений, учение о психологических защитах и «Эго – психология»). Психоаналитическая диагностика строится на анализе уровня организации личности (невротический, пограничный или психотический) и ее структуры. При этом используются следующие параметры: 1) Выделяются точки фиксации либидо, в соответствии с теорией влечений. 2) Выявляются основные психологические защиты. 3) Исследуется специфика раннего травматического опыта. 4) Изучаются особенности объектных отношений. 5) Выделяются характеристики собственной идентичности и особенности идентификации объектов. 6) Оценивается способность к тестированию реальности.

Анализируя данный случай, можно выделить фиксацию на оральной и фаллической стадиях психосексуального развития. В формировании оральной фиксации играют роль неблагоприятные условия в раннем детстве: алкоголизация родителей, конфликтные отношения в семье, в результате чего ребенок может чувствовать себя отверженным, покинутым, ненужным матери. Проявления - использование примитивных психологических защит, таких как: расщепление - первичная форма организации опыта, когда объекты разделяются на идеализированные и обесцененные. У пациентки расщепление происходит как между плохой и хорошей матерью (мачеха), так и между плохой матерью и хорошим отцом. Проекция – приписывание другим собственных неосознаваемых побуждений, отсюда - подозрительность, недоверие, постоянная готовность к обиде. Всемогущий контроль - фантазии о собственном всемогуществе, связанные с первичной беспомощностью и зависимостью. Особенно ярко это проявляется в фантазиях о смерти мужей: пациентка считает, что оба ее мужа погибли потому, что причинили ей боль. Диссоциация - ощущение разобщенности со своим телом, как способ отключиться от невыносимых страданий. Особенности поведения, проявляющиеся у нашей пациентки и характерные для оральной фиксации: обкусывание ногтей, отказ от пищи в детстве, курение, преподавание русского языка - стремление через речь оказывать влияние на людей, потеря дара речи в стрессовых ситуациях, симптом удушья во время приступов. Анальная стадия пройдена пациенткой также неудовлетворительно, о чем свидетельствует наличие таких характерологических особенностей как упрямство, обидчивость, паранойяльность, гиперконтроль над агрессивными импульсами.

Для фаллической стадии характерна любовь к отцу и соперничество с матерью. Нормальное разрешение эдипова комплекса - через идентификацию с матерью - невозможно из-за фрустрации на оральной стадии, т. к. мать уже обесценена. Застревание на этой фазе связано с доминированием в семье отца и предпочтением братьев. Ощущение собственной неполноценности по сравнению с мужчинами порождает зависть к пенису, приводит к так называемому фаллическому поведению (конкуренция с мужчинами, стремление взять на себя мужскую роль) и к восприятию мужчин как чрезвычайно привлекательных и в то же время устрашающих объектов. В проективном тесте Роршаха женские образы уменьшены и как бы «спеленуты», а мужские фантасмагорически увеличены (огромный деревянный чебурашка с пенисом), что наводит на мысль о первосцене и о вероятности ранней сексуальной травмы.

Фиксация на фигуре отца делает невозможными полноценными сексуальные отношения, они деструктивны по своей сути, не приносят удовлетворения и приводят к отказу от сексуальности: мужчины отвергаются, сексуальность заменяется заботой о детях. Это подтверждают рисунки пациентки, где она изображает женщин либо с отсутствующей нижней частью тела, прикрытой детьми, либо с укрупненными «фаллическими» (без ступней) ногами. С фаллической фиксацией связана истерическая структура личности пациентки. Для фаллической стадии характерны такие психологические защиты как: вытеснение - погружение в бессознательное неприемлемых чувств и переживаний. Конверсия - трансформация вытесненных влечений в телесные симптомы, не имеющие органической основы. Симптомы удушья, онемения рук и ног. Регрессия - возврат к более ранним способам реагирования. Одно из наиболее типичных проявлений регрессии - уход в болезнь. В терминологии клинической психологии мы видим перед собой личность истерического склада с наличием паранойяльных черт. Уровень организации личности может быть оценен как пограничный, о чем свидетельствуют следующие факторы: 1. Использование преимущественно архаических защит (расщепление, всемогущий контроль, диссоциация, проекция, проективная идентификация). 2. Отсутствие интегрированной идентичности - базовое нарушение в ощущении собственного "Я". Неспособность устанавливать границы между своей и чужой личностью приводит к формированию диффузной идентичности. Нерешенные проблемы сепарации-индивидуации порождают невозможность ощущения близости с другой личностью. Приближение вызывает страх поглощения и уничтожения, а отдаление - неизбежное травмирующее ощущение покинутости.

Таким образом, психоаналитический разбор представленного клинического случая выявляет неблагоприятное прохождение основных фаз психосексуального развития с фиксацией на оральной и фаллической стадиях, что обусловило трудности социальной адаптации и привело к психическому расстройству. Психотерапия данного случая должна быть связана с установлением границ между собственным «я» и окружающими, направленным на интеграцию собственной идентичности, укрепление контроля над бессознательными импульсами, расширение сферы сознания. Приведенный здесь пример позволил нам весьма схематично и кратко проиллюстрировать то, как выявление глубинных психологических процессов дает более полное представление о личности, причинах ее дезадаптации и определяет направленность психотерапевтической работы.