Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

Характеристика психосоматических механизмов при бронхиальной астме и ревматоидном артрите

В последнее время в области психонейроиммунологии появилось много исследований, изучающих взаимодействие между параметрами иммунитета и высшей нервной деятельностью, различными типами поведения (агрессивный и субмиссивный тип поведения у животных), влияние на иммунитет различных психоэмоциональных состояний, таких как стресс, тревога, депрессия и др. С другой стороны, в области медицинской психологии накопилось много исследований о влиянии определенных психических состояний, таких, как тревога, депрессия и также достаточно стабильных личностных характеристик - алекситимии, реакции на фрустрацию и вытесненной агрессивности, на возникновение и развитие различных хронических соматических заболеваний. Для многих заболеваний, названных психосоматическими (к ним, в частности, относятся бронхиальная астма и ревматоидный артрит), установлена взаимосвязь между психоэмоциональными состояниями, стрессом и возникновением и развитием этих заболеваний. В настоящее время признается роль следующих психических факторов в возникновении и развитии психосоматических заболеваний: хронический неконтролируемый стресс, тревога, депрессия, алекситимия, подавленная агрессия. Для некоторых из них выявлены определенные нейрофизиологические и нейромедиаторные корреляты. Предлагаются к рассмотрению еще мало изученные пока факторы - уровень враждебности и уровень аутоагрессии (или чувство вины). В связи с этим представляется интересным и актуальным сравнить психосоматические факторы при заболеваниях, отличающихся по своим иммунопатогенетическим механизмам, как ревматоидный артрит, бронхиальная астма, чтобы описать психосоматические механизмы развития этих заболеваний, что и является целью нашей работы.

Было обследовано 3 группы пациентов: 54 человека с ревматоидным артритом (РА) во 2-3 стадии, больные с бронхиальной астмой (БА) смешанного и атопического генеза – 46 человек и контрольная группа практически здоровых лиц –43 человека. Применялся метод психологического интервью и батарея психологических тестов. Измерялись: уровень тревожности по Спилбергеру-Ханину; уровень депрессии по Беку; уровень алекситимии с помощьюТоронтской алекситимической шкалы; показатели агрессивности и враждебности по опроснику Басса и Дарки; изучались механизмы психологической защиты при помощи методики «Индекс жизненного стиля» (Вассерман Л.И., Клубова Е.Б., 1996) и тип реакции на фрустрацию (фрустрационный тест Розенцвейга). Обследование проводилось в первые три дня поступления в клинику (на фоне обострения), а затем при выписке – повторно (на фоне достигнутой во время лечения ремиссии или улучшения). При этом на фоне улучшения физического состояния уровни ситуативной тревоги, личностной тревожности и депрессии закономерно снижались, а уровень алекситимии и показатели агрессивности, тип реакции на фрустрацию оставались практически без изменений. К рассмотрению предлагаются результаты вторичного обследования.

В результате проведенных исследований получены следующие результаты: Для пациентов с ревматоидным артритом характерны максимальные уровни алекситимии и депрессии среди всех исследуемых, достоверно выше, чем в конторольной группе, а также минимальный уровень ситуативной тревоги. Для пациентов с бронхиальной астмой уровень личностной тревоги значительно превышает таковой у здоровых и в группе пациентов с РА, уровни алекситимии и депрессии достоверно выше, чем в группе здоровых. Наиболее существенно в исследуемых группах различаются показатели агрессивности. Уровень физической агрессии минимален в группе с РА, индекс агрессивности также достоверно снижен в этой группе. Индекс враждебности максимален в группе пациентов с РА, уровень аутоагрессии или чувства вины повышен в группе и РА, и БА, по сравнению с контрольной группой. Кроме того, интересно соотношение индекса агрессивности, отражающего агрессию, направленную во вне, и враждебности, отражающего нереализованную агрессию по отношению к окружающим: максимально низкие соотношения этих индексов наблюдаются в группе пациентов с РА.

Для пациентов с РА в большей степени характерен импунитивный тип реакции на фрустрацию (реакция, направленная на себя), тогда как контрольная группа характеризуется экстрапунитивным типом реакции на фрустрацию, группа пациентов с БА занимает промежуточное положение.

В результате проведенного исследования выяснено, что такие психосоматические факторы как алекситимия, повышенный уровень враждебности, личностная тревожность, депрессия и имунитивный тип реакции на фрустрацию принимают участие, а возможно играют важную роль в психосоматическом механизме развития бронхиальной астмы и ревматоидного артрита. Таким образом, при сравнении заболеваний с различными иммунопатогенетическими механизмами, наблюдаются отчетливые различия в их психосоматических структурах, и для каждого заболевания характерны различные защитные психические механизмы: у пациентов с РА преобладает подавление (репрессия) и рационализация, а для пациентов с БА – вытеснение и регрессия, тогда как конрольная группа отличается более адаптивными защитными механизмами, такими как сублимация, интеллектуализация и др. На основании полученных данных психоаналитической теории можно описать психо-соматические механизмы развития этих заболеваний.

Психосоматический механизм развития РА: Так как многими исследователями описывается роль торможения психомоторного возбуждения в детстве у этих пациентов, наблюдается определенный стиль воспитания, направленный на подавление выражения эмоций с акцентом на высокие моральные принципы, можно предположить, что постоянно, с детства подавляемое торможение агрессивных и сексуальных импульсов, а также наличие чрезмерно развитого Суперэго формирует малоадаптивный защитный психический механизм – репрессия. Этот защитный механизм предполагает сознательное вытеснение беспокоящего материала (негативных эмоций, в т.ч. тревоги, агрессии) в область подсознательного, что в свою очередь способствует возникновению и нарастанию ангедонии и депрессии.

Преобладающими в психоэмоциональном состоянии становятся: ангедония – хронический дефицит чувства удовольствия, депрессия – целый комплекс ощущений и чувств, из которых для РА наиболее характерны низкая самооценка и чувство вины, ощущение постоянного напряжения, т.к. механизм подавления препятствует «свободному выходу психической энергии», нарастание внутренней, «скрытой» агрессивности или враждебности. Все эти негативные эмоциональные состояния при длительном существовании способны вызвать дисфункции в лимбической системе и других эмоциогенных зонах гипоталамуса, изменение активности в серотонинергической и допаминергической неромедиаторных системах, что в свою очередь приводит к определенным сдвигам в иммунной системе, и вместе с обнаруженным у этих пациентов эмоционально зависимым напряжением в околосуставных мышцах (вследствие постоянно подавляемого психомоторного возбуждения, A.Struppler, 1975) может служить психическим компонентом всего механизма развития РА.

Психосоматический механизм развития БА: при БА ведущим эмоциональным состоянием является патологическая тревога (стабильно повышенный уровень личностной тревожности). И поскольку для этих пациентов описан другой защитный психический механизм – вытеснение, при котором происходит частичное бессознательное вытеснение тревожащего материала, часть тревоги может быть проявлена, «выходит наружу». Однако вытесненная часть, возможно, создает постоянное напряжение, аналогично хроническому неконтролируемому стрессу, с соответствующими сдвигами в норадренергической нейромедиаторной системе, что ведет к определенном изменениям в иммунной системе, предрасполагающим к развитию БА. На основании полученных данных для каждого заболевания разработана своя программа психотерапии, где для пациентов с РА приоритетом выбрана психотерапия малоадаптивного механизма подавления, работа с уменьшение «внутренней» агрессивности и чувства вины, а для пациентов с БА акцент ставится на методах, снижающих тревогу, и для тех и для других используются психотерапевтические методы, снижающие внутреннее напряжение.