Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VII Междисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Cтресс и поведение»

Психоэмоциональные изменения при лечении бетафероном пациентов с рассеянным склерозом

Цитокиновые препараты стали широко внедряться в клиническую практику, начиная с 90-х годов. Основное назначение препаратов – коррекция иммунодефицитных состояний, сопровождающее развитие инфекционных и онкологических заболеваний, профилактика осложнений при радио- и химиотерапии онкологических больных, лечение аутоиммунной патологии, в частности рассеянного склероза (РС). РС, по данным ВОЗ, в настоящее время является наиболее распространенной причиной инвалидизации у лиц трудоспособного возраста. Этим заболеванием страдают, главным образом, молодые – от 18 до 45 лет, причем преимущественно женщины репродуктивного возраста. Имеются данные, что 60% пациентов, страдающих РС, переносят в течение жизни депрессивный эпизод, а уровень суицидов в 7.5 раз превышает уровень в общей популяции. Таким образом, исследования этиологии, патогенеза, а также терапии РС являются чрезвычайно актуальными.

Препаратом первого выбора при рецидивирующе-ремиттирующем РС является интерферон бета (ИФНb) (Гусев с соавт, 2000, Чекнев, 2001). В настоящее время к применению в качестве лекарственных средств одобрены следующие формы рекомбинантного ИФНb: ИФНβ-1а (Ребиф, Авонекс) и ИФНb-1b (Бетаферон). Авонекс и Ребиф обладают одинаковой структурой и сохраняют естественную последовательность аминокислот. У Бетаферона не гликозилирован аспарагин в 80 положении, нет метионина на N-конце, а в 17 положении сериновый остаток замещен цистеином. Фармакодинамические характеристики этих двух типов препаратов ИФНb довольно близки, и у обоих наблюдается дозозависимый клинический эффект, проявляющийся в снижении частоты обострений РС и отсрочивании развития и прогрессирования нетрудоспособности. По данным исследований длительного введения ИФНβ частота обострений по сравнению с плацебо снижается на 30%. Подавление хронического воспаления и аутоиммунного процесса под действием ИФНβ связано с ингибированием пролиферации Т-клеток и синтеза ими провоспалительных цитокинов, в частности интерферона-γ и фактора некроза опухоли-α, снижением активности антиген-представления и стимуляцией клеток-супрессоров. ИФНβ, подавляя продукцию провоспалительных цитокинов, стимулирует синтез противовоспалительных цитокинов – интерлейкина-10, трансформирующего рост фактора-β.

Таким образом, использование ИФНb на сегодняшний день является одним из наиболее перспективных методов терапии РС. Однако в последнее время появились сообщения о том, что длительная иммунотерапия несмотря на доказанную клиническую эффективность на ранних этапах приводит к ухудшению качества жизни пациентов, связанного со здоровьем. Одной из возможных причин указанного феномена является наличие у данной группы лекарственных средств широкого спектра побочных эффектов (ПЭ), проявляющихся как при первичном введении препарата, так и при длительной терапии. Реакции на первичное введение обычно не выходят за рамки гриппоподобных симптомов и с течением времени выраженность их снижается.

ПЭ курсового введения, как следует из большинства обзоров, посвященных терапии ИФН, развиваются спустя несколько недель от начала терапии. Наиболее часто встречается утомляемость, которая, как сообщается, наблюдается в 70-100% случаев (Walther, Hohlfeld, 1999). Введение цитокинов также сказывается на психоэмоциональном состоянии пациента и его когнитивном статусе. По данным обзора Trask и соавт. (2000), частота встречаемости психических ПЭ (ППЭ) препаратов ИФН колеблется от 0% до 70%. Наиболее часто пациенты сообщают о сонливости, нарушениях сна, потере аппетита, снижении уровня активности, потере интереса к повседневной деятельности, эмоциональной лабильности, депрессии. Существенно реже наблюдаются развитие деменции, аффективных психозов, делириозных или бредовых расстройств, а также суицидальных идей и/или попыток. Прерывание курса чаще всего приводит к исчезновению ППЭ спустя 2-3 недели, однако, отдельные авторы сообщают о персистировании симптоматики в течение 3 лет.

Несмотря на относительно большое количество исследований ППЭ ИФНb, в настоящее время нет сформировавшегося преставления о частоте и выраженности психоэмоциональных и когнитивных нарушений, развивающихся в ходе терапии препаратами ИФНb, равно как и нет представления о факторах, предрасполагающих к развитию такого рода побочных эффектов. К тому же, несмотря на то, что препараты ИФНb одобрены к применению в РФ, в отечественной литературе практически нет сообщений о ППЭ этой группы препаратов. В связи с этим нами было проведено предварительное исследование, направленное на изучение изменений психоэмоциональной сферы пациентов с РС, принимающих Бетаферон и Копаксон - иммуномодулятор нецитокиновой природы, представляющий собой синтетический полипептид, специфично взаимодействующий с молекулами основного комплекса гистосовместимости II и конкурирующий с основным белком миелина за связывание с антиген-представляющими клетками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Обследовано 5 пациентов, принимавших Бетаферон (группа БФ), 3 женщин, 2 мужчин, средний возраст 34.2±5.76 лет, и 4 пациента, принимавших Копаксон (группа К), 3 женщины, 1 мужчина, средний возраст 28±4 года. Использовались методики психологического тестирования, оценивающие выраженность неврозоподобных (опросник SCL90-R), депрессивных (шкала депрессии Зунга) и тревожностных (шкала личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина) изменений. Обследование проводилось до начала приема препаратов, через неделю и месяц после начала иммунотерапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ: До начала терапии уровень депрессивности у пациентов группы БФ составил 51.75±11.54, что соответствует депрессии умеренной степени выраженности, в структуре депрессии равно выражены психический и физический компоненты. Хотя пациенты группы К характеризовались меньшими значениями по шкале депрессии Зунга (40.94±14.48), соответствующими показателям нормы, различия между группами не достоверны. У пациентов обеих групп наблюдалась низкая реактивная (22.6±9.07 и 18.3±5.38) и умеренно повышенная личностная (54±8.2 и 42.7±5.76) тревожность, а также выраженная невротизация, проявляющаяся высокими значениями всех подшкал SCL90-R, в особенности подшкал соматизации, депрессивности и фобий. Через неделю после начала приема Бетаферона обнаружено увеличение общего уровня депрессивности (р=0.05) и выраженности физических проявлений депрессии (р=0.05). Через месяц после начала приема Бетаферона общий уровень депрессивности снизился до исходных значений. Через неделю после начала приема Копаксона выявлено достоверное снижение уровня депрессии (р=0.05).

ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ: Полученные результаты позволяют предположить, что введение Бетаферона вызывает транзиторное усиление депрессивной симптоматики, наблюдающееся уже через неделю после начала терапии. Поскольку препарат требует регулярного подкожного введения пациентом, можно было бы предположить, что это явление связано с вынужденным изменением образа жизни пациента, ограничением его свободы, необходимостью причинять себе боль, однако при использовании Копаксона, имеющего сходную схему введения, наблюдалась обратная тенденция. По-видимому, усиление депрессивности в конце первой недели курса Бетаферона обусловлено психомодулирующим действием данного препарата. Таким образом, полученные данные не противоречат имеющимся в литературе и дополняют их, демонстрируя, что психоэмоциональные изменения, обусловленные введением ИФНb, могут наблюдаться уже на начальных этапах цитокиновой терапии. Подобные ППЭ накладывают определенные ограничения на использование данных лекарственных средств в клинической практике, а в исключительных случаях могут приводить к прерыванию курса иммунотерапии, несмотря на ее клиническую эффективность. Следовательно, при использовании препаратов ИФНb необходимо тесное сотрудничество со специалистами психиатрического профиля, причем как в течение всего курса иммунотерапии, так и на догоспитальном этапе. Необходимо предварительное психиатрическое обследование с целью выявления предсуществующих психических расстройств. При выявлении симптомов депрессии на догоспитальном этапе должно быть проведено адекватное лечение до начала иммунотерапии, которая может быть начата только после достижения удовлетворительного результата психиатрического вмешательства с последующим мониторингом психического состояния пациента. Так как данное исследование было проведено на малой выборке пациентов, полученные данные нуждаются в подтверждении. Также необходимы дальнейшие исследования механизмов, лежащих в основе психомодулирующего действия ИФНb.