Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

Первичная реконструкция молочной железы при раке

ПРАЛ - поперечный ректоабдоминальный лоскут; РМЖ – рак молочной железы

 

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса (1), 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и наружное протезирование не устраняют депрессивного состояния у этой категории больных, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

 

Выполнение органосохраняющих операций при РМЖ железы не решает полностью косметическую проблему: по нашим данным только у 1/3 больных после радикальной резекции и у ? больных после секторальной резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией удается достичь удовлетворительных косметических результатов (2).

 

Стремление одномоментно с выполнением радикального онкологического вмешательства добиться восстановления формы органа является перспективным направлением модификации онкологических операций (3, 4). В качестве пластического компонента таких операций наиболее привлекательно использование ПРАЛ, позволяющего создать имитацию органа соответствующего объема без использования эндопротеза (5).

 

Возможность сохранения кожи молочной железы при опухолях, не превышающих 4 см в наибольшем размере, при условии проведения послеоперационной лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 50 Гр, была продемонстрирована в исследованиях NSABBP (Национальный проект дополнения операций на молочной железе и кишечнике, США), посвящённых разработке органосохраняющих операций (6, 7).

 

На протяжении 90-х годов одной из самых привлекательных операций при первично операбельном раке молочной железы стала коже-сохраняющая мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы. Большинство авторов в блок удаляемых тканей включают сосково-ареолярный комплекс, кожу над опухолью в том случае, если производилась её открытая биопсия, всю ткань железы, подмышечные лимфатические узлы. Восстановление объёма железы достигается перемещённым ректоабдоминальным лоскутом или аллотрансплантатом. К достоинствам операции относится, прежде всего, высокая косметичность (8-14). Кроме того, по сравнению с органосохраняющими операциями, полное удаление железистой ткани позволяет избежать развития местного рецидива опухоли, связанного с её внутрипротоковым распространением.

 

Целью настоящего сообщения является оценка различных методов первичной реконструкции молочной железы, а также оценка возможности совместить первичную реконструкцию органа с лучевой терапией и химиотерапией у больных РМЖ.

 

Наша работа основана на наблюдениях 144 больных РМЖ I-III стадий, которым реконструкция молочной железы производилась одномоментно с онкологической операцией:

 

90 больных (I-III стадии): модифицированная радикальная мастэктомия + реконструкция (72 пациентки - с использованием ПРАЛ и 8 пациенток - с использованием кожно-жирового лоскута на широчайшей мышце спины и эндопротеза);

41 больная (T1-2N0-1M0): кожесохраняющая мастэктомия (skin-sparing mastectomy) с подмышечной лимфаденэктомией + реконструкция ПРАЛ (38 случаев) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (3 случая);

5 больных (Т1-2N0-1M0) с относительно небольшими молочными железами (<400 см3): радикальная резекция молочной железы; образующийся дефект кожи и тканей железы возмещали ПРАЛ на одной прямой мышце;

7 больных (T1-3N0-1M0) с молочными железами относительно больших размеров (>400 см3): одномоментно с радикальной резекцией молочной железы производилась первичная реконструкция обеих молочных желёз по типу редукционной пластики;

1 больная двусторонним синхронным раком молочных желёз: одномоментно с двусторонней радикальной резекцией молочных желёз была выполнена реконструкция обеих молочных желез расщеплённым ПРАЛ.

После органосохраняющих операций с первичной реконструкцией молочных желёз проводилась лучевая терапия на молочную железу (50 Гр) и зоны регионарного метастазирования. Почти всем больным (39 человек), перенесшим кожесохраняющую мастэктомию, была проведена либо послеоперационная лучевая терапия разовой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40-50 Гр, либо предоперационная лучевая терапия разовой дозой 5 Гр, суммарной очаговой дозой 20 Гр.

 

Все больные с Т3-4 и/или с N2 получали в предоперационном периоде химиотерапию или химиолучевое лечение, а после операции - профилактическую химиотерапию по схемам CMF или CAF, лучевую терапию, если она не проводилась перед операцией. Первично операбельным больным (T1-2N0-1M0) при обнаружении метастазов в 3-х и больше лимфатических узлах проводилась послеоперационная лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 Гр на грудную стенку и зоны регионарного метастазирования с включением в поле облучения ПРАЛ. Больные получали также химиотерапию и эндокринную терапию в зависимости от стадии болезни и рецепторного статуса опухоли.

 

Несмотря на травматичность и длительность операции с реконструкцией молочной железы ПРАЛ (3-5 часов) серьёзных осложнений не отмечено. Осложнения наблюдались у 16 больных (14%): грыжа - у 1, некроз пупка - у 4, краевой некроз лоскута - у 11 человек. У больных, перенесших реконструкцию молочной железы с использованием лоскута на широчайшей мышце спины или по типу редукционной пластики, осложнений не наблюдалось. После радикальной резекции с пластикой ПРАЛ и последующей химиолучевой терапией у 1 больной наблюдался рецидив рака в оставшейся ткани молочной железы через 5 лет после операции. Ей была выполнена мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы кожно-жировым лоскутом из широчайшей мышцы спины с использованием эндопротеза. У больных, перенесших кожесохраняющую мастэктомию, при длительности наблюдения 0,5-8 лет местных рецидивов не наблюдалось.

 

По данным психологического анализа (1) у 90% больных, перенесших радикальную мастэктомию, отмечается чувство неполноценности, у 75% - страх смерти, депрессия, отчаяние. Исчезновение полового влечения выявлено у 30% больных. У 22% женщин после мастэктомии произошел межличностный конфликт с последующим распадом семьи.

 

Интенсивное развитие пластической хирургии молочной железы и, особенно, разработка пластики этого органа с помощью ПРАЛ (5), существенно расширяют возможности адекватного решения психологической проблемы (18, 19, 20, 21). Невысокая частота осложнений, наблюдавшаяся на нашем материале, позволяет предлагать первичное восстановление молочной железы всё большему количеству больных.

 

Нарастающая популярность кожесохраняющей мастэктомии объясняется её хорошими косметическими результатами. Анализ литературы позволяет отметить следующие моменты:

 

проблема сочетания лучевой терапии после данной операции не разработана;

кожесохраняющая мастэктомия не обоснована с онкологических позиций, поскольку ткань молочной железы и её кожа имеют общую систему лимфооттока, а при кожесохраняющей мастэктомии происходит нарушение принципа моноблочности оперативного вмешательства;

подавляющее большинство таких операций выполняется без дополнительной лучевой терапии, что приводит к местным рецидивам в 5-7% случаев при длительности наблюдений 4-10 лет (8-13).

Разобщение анатомически единой лимфатической системы молочной железы, достигаемое посредством кожесохраняющей мастэктомии, приближает эту операцию к органосохраняющим и является теоретическим обоснованием применения лучевой терапии как необходимого дополнения к кожесохраняющей мастэктомии.

 

С практической точки зрения важно отметить следующее:

 

лучевая терапия в 3 раза снижает риск развития местного рецидива при РМЖ (15);

если влияние местного рецидива после органосохраняющих операций на повышение смертности невелико и его удаётся доказать только при проведении многофакторного анализа (16, 17), то появление местного рецидива после кожесохраняющей мастэктомии имеет непосредственное отношение к генерализации опухолевого процесса.

По данным Newman LA с соавт. (13) при средней продолжительности наблюдения 26 мес. у больных, перенесших кожесохраняющую мастэктомию, после появления местного рецидива в 39% случаев появились отдалённые метастазы, а 30% больных умерли.

 

Мы отдаем предпочтение реконструкции молочной железы из нижнего поперечного лоскута живота на одной или двух мышцах. Преимуществом этого метода является то, что железа, сформированная из собственных тканей, является более естественной и однородной, рубец от донорской раны находится в нижней части живота и может быть легко скрыт бельем. В случае возникновения осложнений в виде краевого некроза потери косметического эффекта, как это наблюдается при отторжении экспандера или протеза, не происходит.

 

При выполнении первичной пластики ПРАЛ не препятствует проведению в послеоперационном периоде химиолучевой терапии. Наш опыт свидетельствует о том, что послеоперационное облучение в обычных дозах (40-50 Гр) не повреждает ПРАЛ; реконструкция молочной железы с использованием ПРАЛ у больных, получивших предоперационную лучевую терапию, улучшает, а не ухудшает заживление послеоперационной раны (22). К недостаткам ПРАЛ относятся значительная длительность операции (3-5 часов) и ее травматичность.

 

Выбор варианта реконструкции зависит от объёма онкологической операции, пластических возможностей тканей, соматического состояния больной и её желания. Реконструктивные операции не влияют на течение болезни и не являются препятствием для проведения химиотерапии. Использование собственных тканей для первичной пластики молочной железы исключает препятствия для проведения пред- и послеоперационного лучевого лечения.