Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

Карциноидые опухоли

Карциноиды являются наиболее многочисленным гистологическим вариантом апудом (APUD-система – Amine Precursor Update and Decarboxilation), относящихся к нейроэндокринным опухолям, происходящим из энтерохромаффинных клеток, разбросанных по всему организму. Этиология и патогенез их развития неясен. Карциноиды характеризуются более медленным ростом и реже метастазируют, чем типичные аденокарциномы. Они могут возникнуть в любой части организма человека, однако наиболее часто встречаются в аппендиксе (38%). Особое значение для диагностики карциноидов, как и других апудом, имеет использование иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследований. Гистологически они похожи на эндокринные опухоли поджелудочной железы. Карциноидные опухоли синтезируют большое количество биологически активных аминов, пептидов, таких как нейрон специфическая енолаза, 5-гидрокситриптамин, 5-гидрокситриптофан, хромогранины А и С, инсулин, антидиуретический гормон, хорионический гонадотропин, вазоактивные интестинальные пептиды, гормон роста, нейропептиды, АКТГ, меланоцит-стимулирующий гормон, гастрин, панкреатический полипептид, кальцитонин, гормон роста, рилизинг-гормон, тахикинины, бомбезин. Однако наиболее важной субстанцией секреторной активности карциноидов является серотонин [1].

 

Карциноиды составляют 1-2 случая на 100000 населения: верхние 2-9%, средние 75-87%, нижние 1-8%, неизвестной локализации 2-15%.

 

 

Карциноидный синдром наиболее часто наблюдается при поражении гонад и поджелудочной железы. Иногда возможно развитие «карциноидных кризов».

 

Хотя карциноидные опухоли известны с начала века, карциноидный синдром был описан впервые лишь в 1954 г. в виде приливов, диареи, бронхоспазма, одышки, телеангиэктазий, изменений сердца

 

Уникальные фиброзные изменения сердца поражают преимущественно эндокард правых отделов сердца, страдает клапанный аппарат с преобладанием стеноза легочной артерии и недостаточностью трикуспидального клапана.

 

Первичные опухоли очень редко вызывают системные проявления, последние чаще сопутствуют метастазам в печень, которые могут продуцировать высокие уровни серотонина.

 

Диагностика карциноидных опухолей без проявлений карциноидного синдрома затруднительна.

 

Карциноидные опухоли имеют на поверхности клеток рецепторы, обладающие высоким сродством к гормону соматостатину. В 87% случаев они присутствуют как в первичной опухоли, так и в метастазах. В связи с этим в последние годы, наряду с эндоскопическими, рентгеновскими, ангиографическими методами, КТ, МРТ, для определения локализации карциноидной опухоли и метастазов широко используется радиоизотопный метод, в том числе и с меченным I123 октреотидом, синтетическим аналогом соматостатина (октреоскан), а также другими препаратами, содержащими I125, I131 (табл. 4).

 

Авторы предполагают, что EGFR (рецептор эпидермального фактора роста), VEGF, VEGF-R (сосудистые эндотелиальные факторы роста) и SSR5 могут стать терапевтическими агентами для лечения карциноидных опухолей.

 

Классическая диагностика карциноидных опухолей основывается на изучении уровня серотонина и его метаболитов в моче. Наиболее распространенный тест - измерение экскреции 5-ГИУК в суточной моче (эффективность - 70%, специфичность - до 100%). Более точную и дополнительную информацию приносят также следующие тесты:

 

изучение уровня серотонина в моче и тромбоцитах;

изучение уровня 5-НТР в моче;

изучение уровня субстанции П в плазме (чувствительность - 32%, специфичность - 85%);

изучение уровня нейротензина в плазме (чувствительность - 41%, специфичность - 60%).

 

Прогноз заболевания тесно взаимосвязан с распространенностью процесса. При наличии только первичной опухоли 5-летняя выживаемость составляет в среднем 94% (от 75% для карциноидов тонкой кишки до 99% при поражении аппендикса). При вовлечении в процесс регионарных лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет 64%, наихудший результат - для опухолей желудка (23%). У пациентов с отдаленными метастазами выживаемость в среднем не превышает 18%. Для всех стадий наилучший прогноз наблюдается при поражении аппендикса (99%), бронхов (87%), прямой кишки (83%), далее - толстой и тонкой кишки (52-54%) и желудка (52%) [2]. Наличие карциноидного синдрома обычно ассоциировано со снижением медианы выживаемости, которая колеблется от 3,5 до 8,5 лет по данным различных авторов. Часто причиной смерти этих больных являются карциноидные кризы, которые с большей вероятностью наблюдаются при верхних карциноидах, уровне 5-ГИУК в моче >200 мг/сутки и спровоцированы стрессом, наркозом, операцией или химиотерапией.

 

В последние годы к прогностическим факторам, как и при опухолях других локализаций, добавлена оценка пролиферативной активности. Прогноз благоприятен при низком пролиферативном индексе. Для этой цели используется маркер активности синтеза ДНК Ki-67.

 

Лечение больных с карциноидными опухолями должно быть направлено как на борьбу с самой опухолью, так и на контроль за проявлениями карциноидного синдрома.

 

Для больных с карциноидными опухолями основным методом, приводящим к излечению, является хирургический метод.

 

Воздействие на опухоль предполагает в первую очередь агрессивную хирургическую тактику, включая эндоскопические методы, приводящие обычно к излечению при локализованной опухоли, длительному периоду без проявлений болезни при наличии регионарных метастазов и улучшению в сочетании с эмболизацией печеночной артерии и симптоматической терапией при наличии отдаленных метастазов.

 

Лучевая терапия может индуцировать длительный период без проявлений заболевания, однако отдаленные результаты ее применения для лечения первичной опухоли неутешительны. В основном лучевая терапия используется для симптоматического лечения. Иногда лучевая терапия используется совместно с химиотерапией или другими методами лечения. В последние годы изучается радиоизотопный метод лечения с использованием аналогов соматостатина (октеотер).

 

Нет единого мнения о том, в каких случаях должна начинаться химиотерапия карциноидных опухолей.

 

В целом успехи химиотерапии при лечении классических карциноидных опухолей разочаровывают. Наиболее часто употребляемые в монорежиме цитостатики стрептозоцин, доксорубицин, 5-фторурацил, дактиномицин, этопозид, цисплатин, дакарбазин и другие эффективны менее чем в 30% случаев (табл. 5). Комбинированные режимы лечения не приносят существенного улучшения результатов (максимальный эффект до 40%). 3-х и 4-компонентные схемы дополнительного повышения эффективности не дали и в настоящее время практически не применяются. Длительность ремиссии при проведении химиотерапии обычно варьирует от 4 до 7 мес. Ввиду отсутствия длительного и выраженного эффекта, токсичности цитостатиков и наличия хороших симптоматических препаратов, таких как октреотид (сандостатин, сандостатин-LAR - Long-Action Repeatable formulation), некоторые авторы ставят под сомнение целесообразность использования химиотерапии и оставляют ее как резерв в случаях быстрого прогрессирования болезни и неэффективности других методов лекарственного лечения. Химиотерапия при карциноидах носит характер симптоматического лечения.

 

Сандостатин (синтетический аналог соматостатина) значительно увеличивает выживаемость больных карциноидными опухолями с наличием метастазов. Сроки выживаемости (от момента установления метастазирования) составляют 8,8 лет по сравнению с 1,8 годами в контрольной группе [4].

 

Сандостатин существенно улучшает качество жизни больных, облегчая или устраняя характерные симптомы карциноидного синдрома, носящие нередко тягостный характер.

 

Эффективность Сандостатина у больных карциноидами опухолями продемонстрирована в ряде исследований, проведенных в Европе и США (табл. 6, 7) [2]. В последние годы изучается пролонгированная форма препарата сандостатин-LAR.

 

Альфа-интерфероны являются активными препаратами для лечения злокачественных карциноидов: биохимический и субъективный эффект составляет 30-75%, объективный эффект - 15-20%, стабилизация – 39%; медиана выживаемости - более 80 мес. [3].

 

При использовании альфа-интерферонов в комбинации с октреотидом удается улучшить результаты лечения; у этих больных отмечается также лучшая переносимость альфа-интерферона [5].

 

В настоящее время при использовании только лекарственного метода лечения невозможно вылечить больного, но этот метод позволяет длительно (иногда годами) контролировать развитие опухолевого процесса.

 

В дальнейшем будет возможно индивидуализировать лечение больных, основываясь на новых данных о биологических особенностях опухолевого роста, пролиферативных способностях, факторах роста и их рецепторах.