Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VΙΙ Российская онкологическая конференция

Новые препараты в лечении мелкоклеточного рака легкого

В течение последних 30 лет химиотерапия является основным методом в комплексном лечении мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). За это время она прошла путь от монохимиотерапии эмбихином и циклофосфаном до современных схем химиотерапии, включающих такие препараты как цисплатин (карбоплатин), этопозид, таксол, таксотер, иринотекан, топотекан, доксорубицин, винкристин и др. Использование новых химиотерапевтических режимов позволило увеличить длительность жизни больных МРЛ в 4-5 раз по сравнению с не леченными пациентами.

 

В табл. 1 приведены препараты различного класса, используемые при МРЛ. Эти данные, опубликованные 5 лет назад, требуют комментария. Так, большинство препаратов, указанных в III колонке, в настоящее время исследованы, и далее будет показана их активность в моно- и комбинированной химиотерапии МРЛ. Интересно отметить, что среди оставленных препаратов оказались производные нитрозомочевины, винкаалкалоиды (винбластин и виндезин), а также широко использовавшийся ранее метотрексат. С нашей точки зрения, возможности производных нитрозомочевины еще не исчерпаны, что будет представлено ниже [1].

 

В табл. 2 показана активность препаратов, применяемых в настоящее время при МРЛ, в том числе новых цитостатиков, которые вошли в практику в 90-х годах ХХ века. Среди них паклитаксел (Таксол), доцетаксел (Таксотер), гемцитабин (Гемзар), топотекан (Гикамтин), иринотекан (Кампто), навельбин (Винорельбин). Как видно из этой далеко несовершенной таблицы, активность новых цитостатиков значительно превышает эффективность таких препаратов как циклофосфан, доксорубицин, ифосфамид.

 

Современные платиносодержащие схемы комбинированной химиотерапии приведены в табл. 3, а бесплатиновые схемы – в табл. 4. Эффективность бесплатиновых схем колеблется в пределах 45-70%, а платиносодержащих – 60-90%.

 

В табл. 5 представлены сводные данные о схемах современной химиотерапии, которые могут быть использованы для лечения больных МРЛ как для 1-ой, так и для 2-ой линий. Следует отметить, что применение платиносодержащих схем в качестве 2-ой линии лечения может быть полезно у больных, ранее получавших антрациклинсодержащие схемы. Так же как и использование антрациклинсодержащих схем для 2-ой линии у пациентов, ранее получавших платиносодержащие схемы.

 

МРЛ – опухоль высокочувствительная к химиотерапии и лучевой терапии. Эффективность сочетанного лечения при локализованном МРЛ колеблется от 80 до 100% с полной регрессией опухоли у 50-60% пациентов, а иногда до 70% и выше. Эти больные имеют шансы на полное излечение (15-20%).

 

Hainsworth J.D. с соавт. [4] приводят результаты ряда работ по комбинированной химиотерапии локализованного и распространенного МРЛ с использованием схемы «Таксол + карбоплатин + этопозид (топотекан)» у 217 больных. При использовании этой схемы отмечены очень высокие показатели объективного эффекта: до 98% при локализованном и 88% при распространенном МРЛ с медианой выживаемости соответственно до 20 и 10 мес., 2-летней выживаемостью до 40% и 17% и >4-летней выживаемостью – 24 и 10% (табл. 6).

 

Однако у большинства больных после проведения индукционной химиолучевой терапии возникают рецидивы заболевания. В этих случаях, а также у больных с распространенным процессом после стандартного лечения возникает вопрос о проведении 2-ой линии лечения.

 

Murray N. [2] на конгрессе ASCO 2003 поставил четыре вопроса о роли 2-ой линии химиотерапии МРЛ:

 

существуют ли данные о пользе 2-й линии химиотерапии?

каким больным показана 2-я линия?

есть ли преимущества комбинированной химиотерапии над монотерапией?

какой режим лечения нужно рекомендовать больным.

При ответе на первый вопрос Murray отмечает, что, к сожалению, в литературе нет данных по изучению 2-ой линии химиотерапии МРЛ в сравнении с поддерживающей терапией при рецидивах заболевания после индукционной химиотерапии (цисплатин + этопозид) с оценкой выживаемости и качества жизни. Поэтому, учитывая чувствительность МРЛ, можно предположить, что 2-ая линия может быть полезна и имеет смысл, как это было показано для 2-ой линии химиотерапии при НМРЛ.

 

Вероятность эффекта должна базироваться на чувствительности к препаратам 1-ой линии, времени до рецидива и состояния больного к началу 2-ой линии лечения. У больных, которые получали стандартное лечение, и рецидив возник ранее 3 мес. от начала терапии, все режимы 2-ой линии химиотерапии являются малоэффективными (частота объективных эффектов (ОЭ) не превышает 10%). Этим больным лучше проводить активную симптоматическую терапию и лучевую терапию по показаниям. В случаях, когда время до прогрессирования >3 мес., эффективность 2-й линии более вероятна, особенно у больных, леченных циклофосфансодержащими схемами (CAV, CAE и др.). Однако ремиссии, в основном, остаются короткими (табл. 7) [19].

 

В отделении химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН были разработаны и изучены два новых режима для лечения больных с МРЛ с включением производных нитрозомочевины:

 

схема AVP «нидран (ACNU) + этопозид + цисплатин»;

схема ArDV «араноза + доксорубицин + винкристин».

Комбинация AVP (ACNU 3-2 мг/кг в 1 день, этопозид 100 мг/м2 4, 5, 6 дни, цисплатин 40 мг/м2 2 и 8 дни с повторением цикла каждые 6 недель) была применена для лечения 68 больных МРЛ. Эффективность комбинации составила 66,7% с полными регрессиями опухоли у 11,8% пациентов и медианой выживаемости 10,6 мес. При этом была отмечена высокая эффективность при метастазах МРЛ в головной мозг (полная регрессия (ПР) - у 55,6%) и печень (ОЭ – 75%, ПР – 43,8%). Эффект был отмечен также у 50% с метастазами в надпочечники и легкие (табл. 8).

 

Схема ArDV (араноза 1,0 г в/в 1 и 2 дни, доксорубицин 40 мг/м2 в 1 день, винкристин 2 мг) была использована как 2-ая линия химиотерапии у 15 больных МРЛ (13 с распространенным и 2 с локализованным процессом). Полная ремиссия отмечена у 1 и частичная – у 3 больных. ОЭ составил 26,7%, при этом у 3 из 6 больных с метастазами в мозг достигнута полная ремиссия.

 

Eckardt J.R. с соавт. [17] на конгрессе ASCO 2003 представил результаты большого международного исследования (III фаза) по сравнительному изучению эффективности внутривенного и орального введения топотекана при МРЛ. Внутривенно топотекан вводили в дозе 1,5 мг/м2 1-5 дни, а per os – по 2,3 мг/м2 1-5 дни 1 раз в 3 недели. Всего в исследование были включены 304 пациента (151 и 153 больных в сравниваемых группах соответственно). Объективное улучшение, медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость оказались одинаковыми, однако токсичность IV ст. была разной: нейтропения чаще развивалась при внутривенном введении (64% и 47%), а тромбоцитопения – при приеме per os (29% и 18%). Авторы делают вывод об удобстве орального введения топотекана (табл. 9).

 

При МРЛ до сих пор обсуждается вопрос о роли трехкомпонентных комбинаций. Neil H.B. с соавт. [18] на конгрессе ASCO 2002 опубликовали результаты большого рандомизированного исследования III фазы, в котором 287 больных МРЛ получали схему РЕ, а 285 – ту же схему с добавлением таксола (табл. 10). ОЭ и ПР регистрировались чаще 2-ой группе (63% и 8%, 72% и 17% соответственно). Однако медиана выживаемости и 1-летняя выживаемость были одинаковыми в обеих группах, а токсичность V степени (смертельные случаи) была выше во 2-й группе (2,3% и 6,5% соответственно).

 

Использование новых химиотерапевтических режимов при МРЛ с включением Таксола, Таксотера, топотекана, иринотекана, а также гемцитабина и навельбина, позволило увеличить цифры объективного улучшения до 60-90% с полной регрессией опухоли до 50% при локализованном процессе и у 10-20% больных при распространенном. При этом 1-летняя выживаемость у больных с распространенным процессом достигла 36%, а медиана выживаемости – 10,3 мес. Использование новых схем комбинированной химиотерапии позволило увеличить длительность жизни больных МРЛ в 4-5 раз по сравнению с не леченными пациентами.

 

Применение новых режимов лечения позволило увеличить медиану выживаемости при локализованном процессе до 20 мес., а при распространенном – до 10 мес. Больше 2 лет живут 40% больных с локализованным процессом и 17% с распространенным, а больше 4 лет - соответственно 24% и 10% пациентов. Эти данные свидетельствуют о прогрессе в лечении МРЛ за последние 10 лет.

 

Вторая линия химиотерапии при МРЛ также может быть эффективна у 50-70% больных и должна применяться в зависимости от чувствительности опухоли.

 

Среди препаратов, обладающих активностью, в качестве 2-ой линии химиотерапии могут быть использованы топотекан и этопозид, а также различные схемы комбинированной химиотерапии.

 

Монохимиотерапия топотеканом и этопозидом предпочтительна у пожилых и ослабленных больных, при сниженных резервах кроветворения, почечной недостаточности, а также для длительной «поддерживающей» химиотерапии с возможностью перорального приема препаратов.