Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VΙΙΙ Российский онкологический конгресс

Лучевая терапия рака шейки матки

В России в последние годы отмечается тенденция к снижению заболеваемости раком шейки матки (РШМ), которая занимает в общей структуре шестое место и составляет 5,3%. Однако, несмотря на успехи в диагностике этой патологии, в настоящее время до 40% женщин обращаются за медицинской помощью уже с распространенными III–IV стадиями заболевания.

 

Средний возраст больных РШМ составляет 50-69 лет. В последние годы отмечено значительное увеличение частоты выявления различных форм у женщин молодого возраста (до 40 лет), у которых РШМ является основной причиной смертности среди всех злокачественных новообразований женской половой сферы, составляя 60%.

 

Лучевая терапия занимает приоритетное место в лечении РШМ как в России, так и за рубежом. За последние 20 лет радиотерапевтическое оборудование для контактной лучевой терапии усовершенствовалось, и на сегодняшний день имеются аппараты с различными конструктивными особенностями, мощностью, типами радионуклидов, такими как цезий, иридий, кобальт, калифорний, которые широко используются в мире и позволяют подводить оптимальные дозы к ограниченному объему ткани за предельно короткое время в условиях полной радиационной безопасности медицинского персонала и больных.

 

Материалом для исследования послужили клинические результаты использования различных методик внутриполостного этапа сочетанной лучевой терапии местнораспространенного РШМ с применением:

 

60Co (1982-1996 гг.) на гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В высокой мощности дозы;

137Cs (1982-1996 гг.) на гамма-терапевтическом аппарате Селектрон средней мощности дозы;

192Ir (1999-2000 гг.) на гамма-терапевтическом аппарате Микроселектрон высокой мощности дозы;

252Cf (1982-1996 гг.) на аппарате АНЕТ-В высокой мощности дозы.

Клинический материал был разделен на 4 группы в зависимости от применяемого внутриполостного компонента сочетанной ЛТ:

 

1 группа - 180 больных РШМ II–III ст., внутриполостная ЛТ осуществлялась по методике remote afterloading с использованием 60Co (аппарат АГАТ-В HDR) РОД в т. А=10 Гр, СОД в т. А=40 Гр, режим облучения - 1 раз в неделю;

 

2 группа – 85 больных II–III ст., 137Cs (аппарат Селектрон LDR/MDR), РОД в т. А=10-12 Гр, СОД в т. А=40-50 Гр, режим облучения - 1 раз в неделю;

 

 

3 группа – 59 больных II-IV ст., 192Ir (аппарат Микроселектрон HDR), РОД в т. А=7,5 Гр, СОД в т. А=30 Гр, режим облучения - 1 раз в неделю;

 

 

4 группа – 104 больных II–III ст., 252Cf (аппарат АНЕТ-В); РОД в т. А=10 Гр, СОД в т. А=40 Гр, режим облучения - 1 раз в неделю.

 

В нашем исследовании применялись стандартные методики дистанционной гамма-терапии на аппарате РОКУС, а также фотонотерапия на аппарате ЛУЭ 15 МэВ. На первом этапе проводилось облучение малого таза и зон регионарного метастазирования ротационным или статическим способом до СОД в тт. А и В - 20-30 Гр, и в дни, свободные от внутриполостной лучевой терапии, продолжалась дистанционная гамма-терапия или фотонотерапия параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов до СОД в т. В - 26-30 Гр.

 

При оценке отдаленных результатов лечения 3- и 5-летняя безрецидивная выживаемость составила соответственно:

 

1 группа: при II стадии (105 больных) – 82% и 67,5%; при III стадии (75 больных) – 65,6% и 42,6%;

 

2 группа: при II стадии (40 больных) – 80% и 61%; при III стадии (45 больных) – 63,5% и 57,7%;

 

 

3 группа: представлена 3-летняя выживаемость, которая составила при II стадии (21 больной) 80%, при III стадии (30 больных) – 61,4%, при IV стадии (8 больных) – 75%;

 

 

4 группа: живы без признаков заболевания 5 лет при II стадии (54 больных) – 76,6%, при III стадии (50 больных) – 70,7%.

 

 

Сравнительная оценка частоты и тяжести постлучевых повреждений со стороны критических органов (мочевой пузырь и прямая кишка) показало снижение более чем в 2 раза количества осложнений у больных, которым внутриполостная лучевая терапия проводилась с использованием 137Cs, 192Ir и 252Cf.

 

Так в 1 группе при использовании радиоактивного 60Co циститы развились у 15,3% больных, ректиты - у 8,1% больных, ректо- и везиковагинальные свищи – в 1,9% случаев. Во 2 группе при использовании радиоактивного 137Cs частота циститов и ректитов была одинаковой и составила 6,2%. В 3 группе при использовании радиоактивного 192Ir циститы развились у 8,1% больных, ректиты - у 11,4% больных; у 1 больной (1,6%) выявлен ректовагинальный свищ через 11 мес. после окончания курса лечения. Такая частота осложнений в 3 группе больных, очевидно, связана с вынужденным, обусловленным техническими причинами, применением статического режима дистанционной гамма-терапии на аппарате РОКУС. При использовании 252Cf частота циститов составила 5,6%, постлучевых ректитов – также 5,6%.

 

Таким образом, наличие в клинике аппаратуры с источниками различной мощности дозы позволяет выработать тактику по их дифференцированному использованию при лечении больных РШМ в зависимости от распространенности опухолевого процесса с целью снижения частоты осложнений. Современная аппаратура позволяет использовать различные типы эндостатов с учетом индивидуальных анатомических особенностей, а также дает возможность программирования сеанса лечения на планирующей компьютерной системе с построением графика дозных полей. Это обеспечивает равномерное облучение первичной опухоли шейки матки и вызывает меньшую реакцию со стороны окружающих нормальных тканей в условиях реализации максимальной суммарной очаговой дозы в первичном очаге.

 

Несмотря на удовлетворительные результаты лечения больных раком шейки матки, клиническая практика показывает, что злокачественные опухоли одного морфологического типа, размера и локализации у разных пациенток не одинаково реагируют на лучевую терапию, что проявляется разной степенью их регрессии - от полного излечения до прогрессирования во время лечения. Очевидно, это зависит от индивидуальной радиочувствительности. Знание этого параметра до начала лучевой терапии может стать ступенью к выработке тактики индивидуального подхода в лечении.

 

Однако имеются трудности при выявлении прогностических признаков, которые можно было бы определить у конкретного больного. В клинической практике в последние годы используется метод проточной цитометрии, одним из направлений которого является контроль динамики опухолевого заболевания в ходе проведения лучевой терапии. Отдельное место среди методов проточной цитометрии занимает лазерная ДНК проточная цитофлуорометрия. Своеобразие этого метода заключается в том, что содержание ДНК в нормальной жизнеспособной клетке не является постоянным, а зависит от фазы жизненного цикла клетки. При разных формах патологии количество ДНК в покоящейся (неделящейся) клетке не всегда бывает одинаковым (диплоидным), а может отклоняться от нормального содержания (анеуплоидия). Информация о содержании ДНК в клетках опухоли, ее плоидности, соотношении клеток в различных фазах клеточного цикла исключает субъективизм в исследовании и позволяет выявить особенности пролиферации и аномальное содержание ДНК в ядрах клеток при различных терапевтических манипуляциях, в частности на фоне лучевого воздействия.

 

В нашей клинике метод проточной цитофлоурометрии используется для определения степени плоидности клеток опухоли шейки матки, оценки их пропорции в различных фазах (G 1/0, S, G2+M) клеточного цикла, а также индекса пролиферации с помощью специальной программы Phonex Flow Systems, 1994, США. В исследование включены 37 пациенток раком шейки матки II-IV стадии, которым проводилась сочетанная лучевая терапия.

 

По нашим предварительным данным на основании изучения биопсийного материала рака шейки матки у 14 (26,4%) больных выявлены диплоидные опухоли (иДНК=1), у 35 (66%) - анеуплоидные, многоклоновые опухоли встретились у 4 (7,5%) больных. Отмечено, что рак шейки матки характеризуется высоким показателем индекса пролиферации и S-фазы, которые на фоне лучевой терапии имеют тенденцию к увеличению, что является неблагоприятным фактором прогноза.

 

По нашим предварительным данным среди умерших 83% (5 больных) имели анеуплоидные опухоли, и только в 16% наблюдений (1 больная) первичные опухоли были диплоидными.

 

Работа по исследованию данного материала продолжается и представляет собой перспективное направление в поиске прогностических признаков рака шейки матки на фоне проведения лучевой терапии.