Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / VΙΙΙ Российский онкологический конгресс

Органосохраняющие операции при раке молочной железы t2-3n0-2m0 после эффективной неоадъювантной химиотерапии

Возможность органосохраняющих операций при раке молочной железы (РМЖ) T2-3N0-2M0 после эффективной неоадъювантной химиотерапии (ХТ) в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично (1,2,3,4), однако Wallwiener D. с соавт. (5) сообщают о повышении частоты ререзекций и мастэктомий в 6-7 раз по сравнению с их частотой при лечении раннего РМЖ. Причиной повторных операций были элементы остаточной опухолевой ткани, определяемые в краях резецированного образца или рецидивы.

 

Видимое на глаз уменьшение размеров опухоли или её исчезновение вовсе не означает отсутствие микроскопических очагов жизнеспособных опухолевых клеток в зоне её исходного расположения. Кроме того, достаточно резистентным к ХТ оказывается внутрипротоковый компонент опухоли. Таковы объективные причины трудностей в оценке объёма удаляемых тканей и некотором повышении частоты местных рецидивов после эффективной ХТ и органосохраняющих операций.

 

В исследование NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) B-18 были включены 1523 больные. Перед операцией или после нее проводились 4 курса ХТ по схеме АС. По результатам 5-летних наблюдений показатели безрецидивной (БРВ) и общей (ОВ) выживаемости в сравниваемых группах были идентичны (6). У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после ХТ наблюдались наивысшие показатели БРВ и ОВ. В группе больных с неоадъювантной ХТ чаще выполнялись органосохраняющие операции по сравнению с группой больных, получавших адъювантную ХТ (67,8% против 59,8% соответственно). Частота местного рецидива после лампэктомии была несколько чаще при неоадъювантной ХТ (7,9% против 5,8% соответственно, р=0,23). При 9-летнем наблюдении все закономерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05) (7).

 

В наблюдении U. Veronesi и соавт. (1) у 90% больных при размере опухоли более 3 см предоперационная ХТ привела к ее существенному уменьшению, позволившему выполнить квадрантэктомию. Местный рецидив после квадрантэктомии наблюдался в 6%, а после мастэктомии – в 22% случаев, что, скорее всего, отражало исходное биологическое различие опухолей в степени чувствительности к ХТ. Авторы отмечают, что выполнение органосохраняющих операций после ХТ имеет ряд особенностей. С целью точной идентификации остаточной опухоли рекомендуют маркировать её исходную локализацию с помощью кожной татуировки. Необходимо иссекать все участки ткани, имеющие микрокальцинаты. Морфологическое исследование должно включать микроскопическую оценку состояния краёв иссекаемой ткани молочной железы.

 

S. Barni и соавт. (2) применяли в качестве предоперационной монохимиотерапии эпидоксорубицин. Больным РМЖ II-IIIa стадии (n=100) препарат вводили в дозе 120 мг/м² внутривенно 3 раза через 21 день. Органосохраняющую операцию выполнили 71 больной, радикальную мастэктомию (РМЭ) – 29. При средней длительности наблюдения 36 мес. местный рецидив после органосохраняющей операции развился у 8% больных.

 

M. Zambetti и соавт. (3) 88 больным местно-распространённым РМЖ в качестве предоперационного лечения проводили ХТ доксорубицином (n=47) или эпидоксорубицином (n=41) по 3 курса с достижением клинического эффекта в 70% случаев. Были оперированы 84 пациентки: 56 выполнена модифицированная РМЭ, 28 –квадрантэктомия. Квадрантэктомию применяли при небольшом размере остаточной опухоли и отсутствии признаков местного распространения и мультицентричности. После операции больные получали адъювантную ХТ по схеме СMF (6 курсов) и лучевую терапию. 4-летняя БРВ больных этой группы составила 50%; в группе больных, имевших N2 и/или отек кожи, занимающий более 1/3 поверхности молочной железы, этот показатель составил 38%. Частота местного рецидива как первого проявления возврата болезни составила 6% при обеих операциях. Считают, что в отдельных случаях органосохраняющие операции можно выполнять без повышения риска местного рецидива.

 

По нашим данным выполнение органосохраняющих операций у 19 больных (РМЖ T2-3N0-2M0, предоперационная ХТ, остаточная опухоль до 2 см, послеоперационная лучевая терапия) не сопровождалось местными рецидивами при средней длительности наблюдения 29 мес. (8).

 

Оценка частоты местного рецидива – основной критерий адекватности органосохраняющих операций. Местный рецидив после органосохраняющих операций, выполненных при эффективной неоадъювантной ХТ и уменьшении опухоли, исходно превышающей 3 см, в наблюдении Veronesi U. с соавт. (1), составил 6%, Barni S. с соавт. (2) – 8%, Zambetti M. с соавт. (3) – 6%, Wolmark N. с соавт. (7) – 11%.

 

Эффективное органосохраняющее лечение рака молочной железы T2-3N0-2M0 требует содружественной работы химиотерапевта, хирурга и лучевого терапевта. Хирург должен видеть пациентку перед неоадъювантной ХТ и четко представлять, что через несколько месяцев ситуация может существенно измениться, крупная опухоль может исчезнуть, оставив микроскопические островки, в этих условиях нужно будет выполнить органосохраняющую операцию и добиться чистоты краёв резекции. Поэтому предложения по маркировке исходных границ опухоли чрезвычайно актуальны. Необходимо также помнить об обязательности проведения лучевой терапии и о противопоказаниях к органосохраняющим операциям (размер остаточной опухоли более 3 см, исходные признаки мультицентрического роста, признаки внутрипротокового роста опухоли, признаки распространения опухоли на кожу, невозможность проведения лучевой терапии).