Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Лечение нестабильных внутрисуставных базальных переломов шейки бедренной кости

Введение. В соответствии со статистикой, базальные переломы шейки бедренной кости (БПШБК) встречаются в пределах 2–4% от числа всех переломов шейки бедренной кости [3]. Частота переломов шейки бедренной кости в общей структуре травм достигает 5-7% от числа всех перелмов. Как правило, подобные переломы встречаются у пациентов трудоспособного возраста (до 50 лет), следовательно возникает необходимость восстанавливать трудоспособность в минимальные сроки с положительным результатом.

 

Базальные переломы (БП) следует относить к внутрисуставным переломам шейки бедренной кости, т.к. спереди шейки бедренной кости капсула сустава крепится к межвертельной зоне и зона перелома оказывается внутри капсулы. Сзади – капсула сустава прикрепляется к диафизу шейки бедренной кости, поэтому зона базального перелома шейки оказывается вне капсулы. Опыт показывает, что закрытое вправление и лечение при помощи гипсовых повязок с длительной иммобилизацией приводят к неоправданно длительному периоду лечения, исход которого не всегда положителен.

 

Как правило, лечение БП проводится оперативными методами, что обеспечивает эффективное лечение в относительно короткие сроки [2].

 

В настоящей работе решается задача повышения эффективности лечения БП с минимальной травматичностью оперативного вмешательства и значительным сокращением сроков лечения.

 

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 30 больных с базальными ПШБК в возрасте 19–72 лет (средний возраст 45,5 лет) из них мужчин – 13, женщин – 17. Срок наблюдения за пациентами составил 7 лет (1995–2002). Анализ рентгенограмм тазобедренного сустава с БП показал, что, как правило, линия перелома с условной горизонталью образует угол 50–70°, что по классификации F.Pauwels (Fr.Pauwels, 1935) относится к нестабильным переломам. По данным литературы, процент несращений, ложных суставов при лечении нестабильных переломов шейки бедренной кости при остеосинтезе может составлять от 37% до 63% [5].

 

В настоящей работе предлагается новый, более рациональный и менее травматичный способ перевода линии перелома в зону биомеханической стабильности при лечении нестабильных базальных переломов ШБК.

 

В отличие от классификации F.Pauwels (1935) (4), мы придерживаемся метода А.В.Ролика, который квалифицирует стабильность перелома расположением линии перелома не от горизонтали, а от оси шейки бедренной кости [1, 2]. Анализ рентгенограмм показал, что при БП линия перелома по отношению к оси шейки бедренной кости, как правило, составляет угол более 90°.

 

Предлагаемый способ лечения БП предусматривает остеосинтез двумя спонгиозными винтами, введенными параллельно оси шейки бедренной кости с проведением предварительной реконструкции культи шейки бедренной кости с целью перевода в благоприятное положение. Практически это означает, что линия перелома переводится в положение, когда она с осью шейки бедра образует угол 90°±(1–2)° – не более. Такое расположение линии перелома обеспечивает создание максимальных компрессирующих сил, которые концентрируются на последней, а сдвигающие силы при этом минимальны по величине

Иссечение верхнего полюса из проксимальной культи шейки при нестабильных базальных переломах шейки бедренной кости позволяет:

 

– увеличить шеечно-диафизарный угол за счет вальгизирования проксимального фрагмента шейки;

 

– при таких видах переломах метафизарный винт должен составлять угол с линией перелома 90±2°. Такое положение винтов обеспечивает максимальную жесткость фиксации, причем фиксируется кортикальная часть шейки, т.е. прочный участок кости, который может противостоять осевым нагрузкам и не приводит к развитию coxa vara при нагрузке;

 

– кроме перевода линии перелома за счет увеличения ШДУ – вальгизируется и головка бедренной кости, что играет положительную роль при осевой нагрузке для сращения перелома шейки;

 

– компенсируется укорочение конечности за счет вальгирования шейки и головки бедренной кости;

 

– за счет пересадки межвертельного гребня на мышечной ножке (несвободная костная пластика) дополнительно оптимизируется остеогенез перелома шейки, предупреждается развитие аваскулярных осложнений в головке бедра в виде асептического некроза или коксаротроза;

 

– стабильная внутренняя фиксация отломков позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации отломков, что позволяет активизировать больных в ближайшем послеоперационном периоде, что значительно уменьшает период реабилитации не только в медицинском, но и социальном плане.

 

На способ лечения нестабильных трансцервикальных и базальных переломов шейки бедренной кости получен Патент Украины №36870 А от 16.04.2001г.

 

Заключение. Разработанная технология органосохраняющих операций при нестабильных базальных переломах шейки бедренной кости путем иссечения клина из проксимального фрагмента культи шейки предусматривает профилактику развития coxa vara, путем изменения ШДУ в сторону его увеличения. В сочетании с правильно выполненным остеосинтезом отломков, создаются благоприятные условия для сращения перелома, компенсируется укорочение конечности. При выраженном остеопорозе этой зоны, технология предусматривает дополнительное введение костных трансплантатов в шейку и головку бедра, что в сочетании с несвободной костной аутопластикой оптимизирует остео- и хондрогенез, позволяет срастить перелом и реабилитировать пациента в ближайшие сроки после операции. По данной технологии прооперировано 30 пациентов. В 87,4% случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения со сроком наблюдения от 1 до 7 лет после операции