Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Гнойно–некротические осложнения после погружного и наружного синтеза переломов

Гнойный раневой процесс возникает в результате взаимодействия макро- и микроорганизма, как ответная реакция организма больного на внедрение инфекционного агента.

 

Микроорганизмы, являющиеся этиологическим фактором гнойной раневой инфекции, представляют весьма обширную группу, которая включает как кокковую, так и палочковую флору, разные представители которых требуют для своего размножения аэробные или анаэробные условия.

 

В связи с изменяющимися условиями существования микроорганизмов, а так же изменениями реактивности макроорганизма, все большее число микробов, в основном условнопатогенных, становятся возбудителями гнойной инфекции.

 

Важнейшим фактором, предопределяющим течение раневого процесса, являются особенности раны (мягких и костной) ткани – ее характер, локализация и распространенность, степень повреждении сосудов и нервов.

 

Предавая большое значение в развитии раневой инфекции состоянию макроорганизма и тканей в области раны ведущую роль отводят возбудителю гнойного процесса – его патогенности и вирулентности, так же массивности инвазии. Контаминация раны микроорганизмами не является синонимом инфекционного процесса. Для того, чтобы развился инфекционный процесс, нужны определенные условия. Большое значение придается почве, на которую попадает микроб: если она для него благоприятна, то опасными могут стать любые, даже сапрофитные микроорганизмы.

 

Диапазон тяжести раневых инфекционных осложнений весьма велик: от небольших местных, ограниченных и поверхностных осложнений, практически не отражающихся на общем состоянии больного, до тяжелейших и общих, которые могут привести не только к потере конечности, но и к гибели больного. В большинстве случаев имеется известный параллелизм между тяжестью раневого процесса, реакцией организма и состоянием больного: чем глубже и обширнее гнойный и гнойно-некротический раневой процесс, тем выраженнее интоксикация, общая реакция организма и тем тяжелее состояние больного.

 

При всем полиморфизме гнойных раневых осложнений представляется возможным выделить основные их формы при открытых и огнестрельных переломах, а также после костных и костно-суставных операций. Мы придерживаемся следующих клинических форм в течении гнойных и гнойно-некротических костных посттравматических и послеоперационных раневых инфекционных осложнений разработанных в ЦИТО А.В. Капланом и О.Н. Марковой.

 

1. Местный гнойный и гнойно-некротический процесс без выраженных общих явлений. Чаще такая форма местного осложнения наблюдается у больных с острыми переломами типов IА, IБ, IIА, IIIА, также перенесших костные и костнопластические операции. К этой же группе можно отнести больных с расхождением швов на ограниченном участке с незначительным серозно-гнойным отделяемым или небольшим сухим краевым некрозом кожи.

 

2. Местный гнойный и гнойно-некротический процесс в мягких тканях с разной степенью выраженности общих явлений. Чаще всего он развивается при глубоких гематомах, образовавшихся при костных и костнопластических операциях, а также после остеосинтеза отломков костей. Если рано диагностировать это осложнение и принять активные меры, направленные на быстрое опорожнение гнойника и ликвидацию гнойного или гнойно-некротического процесса, то в большинстве случаев удается предупредить вовлечение кости в этот процесс.

 

3. Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного раневого осложнения. Вначале (первые, дни) послеоперационный период как будто протекает без воспалительных осложнений в ране, в дальнейшем, иногда в ближайшие дни или в более позднем периоде, отмечается прогрессирующее нарастание симптомов, указывающих на ухудшение состоянии больного.

 

Такая форма псевдоасептического течения чаще наблюдается после остеоеинтеза закрытых переломов длинных трубчатых костей, эндопротезирования, особенно тазобедренного сустава, и после других костных и коспнопластических операпий. В одних случаях при раннем выявлении развивающейся инфекции и принятии необходимых мер удается вскоре купировать процесс и изменить его течение в благоприятном направлении.

 

4. Острое течение с бурным развитием в первые дни после травмы раневого воспалительного процесса, сопровождающегося выраженной интоксикацией и общей реакцией организма. Состояние больного сразу становится тяжелым.

 

При глубоком нагноении развивается костный или суставной гнойно-некротический либо гнойно-воспалительный процесс (остит, остеомиелит, артрит, остеоартрит), нередко с обнажением на большем или меньшем участке кости и металлического фиксатора. Не всегда следует спешить с удалением металлического стержня или другого фиксатора в остром периоде, так как неподвижность отломков после удаления фиксаторов нарушается, что ведет к измененной травматизаиии тканей и распространению инфекции. Однако срок сохранения обнаженных фиксаторов в гной­ной ране также имеет пределы.

 

В большинстве случаев для обездвижевания отломков при удалении металлических фиксаторов следует наложить гипсовую повязку или компрессионно-дистракционный аппарат.

 

В крайне тяжелых случаях, если не удается купировать инфекцион­ный процесс или с самого начала развития гнойного осложнении существует угроза жизни пострадавшего, борьба за сохранение конечности, особенно нижней, не оправдана с точки зрения последующей ее функции.

 

5 Подострое течение раневого воспалительного процесса с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации (токсемии, сепсиса, септико-пиемии, раневого истощения),развивавшейся постепенно или после острого инфекционного осложнения (гнойного, гнилостного, анаэробного). Если состояние больного остается крайне тяжелым, несмотря на активное комплексное лечение, для спасения его жизни может оказаться необходимой своевременная ампутация конечности или резекция сустава.

 

6 Хроническое течение с самого начала медленное или стабилизировавшиеся после острого или подостро протекавшего инфекционного процесса. У больных имеются гнойные раны с обнажением кости или чаще свищи, сообщающиеся с костью, мертвыми костными осколками и секвестрами, а так же с инородными телами при огнестрельных ранениях, металлическими фиксаторами, примененными для остеосинтеза, или эндопротеэом. Общее состояние больных обычно удовлетворительное, явления интоксикации не выражены.

 

Только раннее выявление и последующее комплексное лечение позволяют купировать инфекционный процесс на начальных стадиях и предотвращают возникновения более тяжелых состояний, требующих активного хирургического вмешательства.

 

Придерживаясь выделенных А.В.Капланом и О.Н.Марковой клинических форм в течение гнойных и гнойно-некротических костных посттравматических и послеоперационных раневых инфекционных осложнений нами проведен анализ лечения таких больных в условиях травматологического отделении ОКТБ за один год.

 

К первой категории отнесено 18 больных в основном с явлениями краевого некроза кожи. Ко второй – 10 больных с нагноением п/о ге­матом локализованного характера.

 

К третьей – 4 больных, у которых гнойный процесс развился после заживления раны на фоне сниженной реактивности организма. К четвертой – 6 больных с бурным течением гнойно-некротического процесса, практически с момента тяжелой открытой травмы. Больных выделенных в 5 категорию не было. Хроническое течение процесса (6) отмечено у 12 больных.

 

Больные с тяжелым (глубоким) гнойным осложнением в основном госпитализировались из районов области и других больниц г.Харькова, где ранее производились хирургические вмешательства.

 

Значительный процент больных лечится с гнойным процессом не связанным с местом травмы – 95% это пролежни у геронтологических больных и больных с тяжелой спинальной травмой, трофическими нарушениями. Нагноение устьев спиц аппаратов ЧКДО.

 

Наибольшие трудности в лечении представляют больнее с развившимся остеомиелитом. Под этим термином объединяют разнообразные формы гнойно-воспалительных и гнойно-некротических процессов, возникших экзогенным путем в зоне повреждения кости. Гнойная инфекция, поражающая все элементы кости, костный мозг, собственно кость и надкостницу или отдельные элементы кости, может развиться как осложнение после открытых и огнестрельных переломов или после костных и костнопластических операций. При всех видах раневого остеомиелита (посттравматического, огнестрельного, послеоперационного), как правило имеется перелом или другой вид повреждения кости.

 

Лечение больных с гнойной раневой инфекцией должно быть комплексном. В настоящее время нет и принципиально не может быть создана одна универсальная методика для излечения больного от гнойной раненой инфекции. Комплексной метод лечения должен предусматривать одновремен­но многоплановое воздействие как на микрофлору, так и на макроорганизм