Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Особенности техники стержневого остеосинтеза

Внедрение в клиническую практику внеочагового остеосинтеза вывело на новый качественный уровень минимально инвазивные и малотравматичные методы и технологии остеосинтеза [2]. Стержневые аппараты [3-6], имеют явные преимущества над спицевыми, благодаря большей простоте конструкции, хирургической техники и жесткости фиксации, меньшей травматизации мягких тканей, малогабаритности и повышению качества жизни пациента. Однако репозиционные возможности большинства стержневых аппаратов весьма ограничены и пока уступают спицевым конструкциям. Стержневой аппарат конструкции Т.А. Амро (Патент Украины № 30750) [1], разработанный на основе аппарата Г.С. Сушко [5], способен устранить имеющиеся недостатки. Цель работы: на основании анализа собственного опыта определить технические возможности и особенности стержневого остеосинтеза аппаратом Амро.

 

За период с октября 2000 по декабрь 2002 гг. в отделении политравмы с помощью аппарата Амро прооперированно 178 пациентов, из которых у 76 имели место множественные переломы и сочетанные повреждения. Во всех случаях констатировано значительное первичное смещение фрагментов. Выполнено 192 операции внеочагового остеосинтеза новым аппаратом. На бедро наложено 28 аппаратов, на голень – 125, на плечо – 22, на предплечье – 3. У тридцати двух пациентов стержневой остеосинтез произведен сразу на нескольких сегментах. В 12-ти случаях аппараты наложили одновременно на обе голени, в 4-х – на оба бедра. 36 пострадавших с открытыми переломами оперированы в ургентном порядке, остальные на 2-10 сутки после травмы.

 

Разработаны рациональные схемы компоновки стержневого аппарата и методики его применения, в зависимости от конкретных клинических ситуаций. Конструктивные возможности аппарата позволяли собирать три основные его конфигурации:

 

– унилатеральная одноплоскостная фиксация – применялась при диафизарных переломах, когда все стержни можно вводить в одной плоскости;

 

– унилатеральная двухплоскостная фиксация – применялась в случае невозможности проведения всех стержней в одной плоскости, из-за повреждений мягких тканей или при коротком отломке;

 

– унилатеральная многоплоскостная фиксация – для лечения метафизарных или метаэпифизарных переломов.

 

При диафизарных переломах в каждый отломок вводили по два резьбовых кортикальных стержня. При полифрагментарных переломах вводили, по возможности, по два стержня в каждый фрагмент.

 

При эпиметафизарных переломах, когда величина околосуставного отломка составляет менее 6-7 см, возникает взаимоисключающая ситуация при введении стержней. От щели сустава необходимо отступать на 2-3 см и такое же расстояние быть до линии перелома. Малые размеры участка для введения стержней, тонкий кортикальный слой и губчатое строение этого отдела кости, при введение двух резьбовых стержней в одной плоскости и при близком расположении их друг к другу, могут привести к расколу отломка и превращению околосуставного перелома во внутрисуставной. Введение одного стержня, независимо от его конструкции, не может обеспечить стабильной фиксации.

 

Благодаря полукольцевой внешней опоре аппарата появилась возможность установки стержней во взаимоперпендикулярных плоскостях. Хорошо зарекомендовала себя комбинация в виде одного гладкого транссегментарного сквозного стержня во фронтальной плоскости и двух несквозных (коротких гладких или спонгиозных), проведенных с обеих сторон под углом 450 к сагиттальной плоскости. При проведении коротких гладких стержней, желательно расположение их выше и ниже транссегментарного стержня. Наш опыт показал, что в области метаэпифизов применение лишь одних спонгиозных стержней приводит к расшатыванию их и потере стабильности аппарата. Это особенно актуально при наличии явлений остеопороза. При введении стержней в метаэпифизарную область не производили предварительного чрескостного сверления канала. Осуществляли лишь сверление ближайшего кортикального слоя сверлом, диаметр которого, вполовину меньше диаметра вводимого стержня

 

Для устранения ротационных смещений в комплект деталей аппарата входит стержнедержатель с радиальным изгибом пластины и пазом, повторяющим форму этого изгиба, в котором подвижно крепится чрескостный резьбовой стержень. Данное устройство позволяло устранить любую ротацию отломков. Однако в настоящее время мы не располагаем точными методами определения величины ротационного смещения, поэтому в каждом конкретном случае приходиться исходить из косвенных признаков, полагаясь в основном на интуицию и опыт. Для устранения смещения мы осуществляли остеосинтез в условиях постоянного скелетного вытяжения, фиксируя стопу в необходимом положении ротации, а также перемещая дистальный чрескостный стержень по радиальному пазу пластинчатого стержнедержателя.

 

При мелкооскольчатых переломах и интерпозиции ротированного костного фрагмента между основными отломками мы отказались от закрытой аппаратной репозиции. Хотя возможности аппарата и позволяют ее осуществить, но она достаточно сложна, требует длительного времени, многократных контрольных рентгеновских снимков и не всегда обеспечивает хорошее сопоставление отломков. В данной ситуации мы применяли технику минимальной инвазии: через малый доступ в области перелома бережно вправляли или аккуратно удаляли интерпонированный фрагмент, сопоставляли отломки под визуальным контролем, после чего создавали межфрагментарную компрессию и зашивали рану. Кожный разрез не превышал 4-5 см, при щадящей репозиции не повреждали надкостницу и не нарушали кровоснабжение. Такая малоинвазивная тактика позволяла быстро и точно сопоставлять сложные переломы с ротированными осколками, сократить продолжительность операции и исключить излишнюю лучевую нагрузку на больного и персонал.

 

Исследование показало, что практически во всех случаях остеосинтеза, независимо от вида перелома, его локализации и характера смещения, удавалось, манипулируя репозиционными узлами аппарата, осуществлять закрытое вправление, достигая полной адаптации отломков. При ургентном монтаже аппарата учитывали тяжесть общего состояния и не стремились достичь точной репозиции «на столе». Основной упор делался на малотравматичность и быстроту наложения, а окончательное аппаратное вправление поэтапно осуществляли после купирования тяжелого состояния больного.

 

При открытых переломах – наложение аппарата осуществляли одновременно с первичной хирургической обработкой раны. Аппаратные конструкции собирались заранее и накладывались уже в готовом виде, что значительно сокращало время операции.

 

Хорошие исходы были получены у 94% больных. Ранних осложнений, связанных с наложением аппарата, таких, как повреждение сосудов и нервов, не было. У 5 больных возникли воспалительные процессы в области введения стержней, связанные с социальными факторами.

 

Вывод: Стержневой аппарат Амро унилатеральной многоплоскостной фиксации позволяет осуществлять закрытую репозицию отломков, независимо от вида перелома, его локализации и характера смещения и может быть рекомендован для широкого использования, как при плановом остеосинтезе, так и при оказании ургентной помощи в условиях массового поступления пострадавших