Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Остеосинтез при внутрисуставных переломах мыщелков коленного сустава

Введение. Внутрисуставные переломы мыщелков коленного сустава (ВПМКС) являются тяжелыми повреждениями и встречаются довольно часто, составляя 3% от всех переломов, 45% от переломов крупных суставов и 3-8% от переломов нижней конечности. На актуальность проблемы указывает высокий удельный вес неудовлетворительных результатов лечения внутрисуставных переломов, составляющий до 25% в общей структуре инвалидности [1-3].

 

Целью работы явился анализ хирургического лечения переломов мыщелков коленного сустава в отделении политравмы Запорожской городской клинической больницы скорой и экстренной помощи.

 

Материал и методы. За период с 1998 по 2002 гг. лечилось 112 пациентов с ВПМКС. 87% из них составили переломы мыщелков большеберцовой кости (98 больных). Диагноз формулировали и кодировали согласно универсальной классификации АО [4]. В данной группе переломы латерального мыщелка встречались у 51 (52%), медиального – у 7 (7%), а полные внутрисуставные переломы (тип 41С) - у 40 (41%) пациентов. Переломы мыщелков бедра наблюдали у 14 (13%) больных: латеральный мыщелок – у 5 (36%), медиальный – у 2 (14%), полный внутрисуставной характер – у 7 (50%). Диагностика основывалась на данных стандартной рентгенографии, а с 2002 г. внедрено обследование на спиральном компьютерном томографе Somatom («Siemens», Германия).

 

Следует сказать, что до 2000 г. в отделении политравмы применялась в основном консервативная тактика ведения больных с ВПМКС, к операции прибегали лишь в случаях значительной компрессии суставной площадки. С 2000г. стали шире применять хирургические методы, внедрив закрытый компрессионный остеосинтез по методике кафедры (12 пациентов), открытую репозицию суставной площадки, костную аутопластику, стабильный остеосинтез различными фиксаторами (44), применение аппаратов внешней фиксации (9). Из 65 прооперированных больных, 94% оперировано в течение последних трех лет. Операции проводились в среднем на 5-й день после травмы.

 

Результаты и обсуждение. Разрушение коленного сустава, возникающее при ВПМКС многообразно, а диагностика чрезвычайно сложна. Результаты компьютерно-томографических обследований и анализ операционного материала в сравнении со стандартной рентгенографией, показали, что последняя недостаточно информативна, не обеспечивает полноценной картины внутрисуставного разрушения, не позволяет определить характеристику перелома и смещения отломков. Особенно важно это при диагностике наиболее тяжелой группы – вдавленных переломов суставной площадки. Клиническая диагностика повреждений сумочно-связочного аппарата также затруднена из-за острого болевого синдрома.

 

Произведено 52 артротомии коленного сустава, в ходе которых установлено, что переломам мыщелков сопутствуют повреждения различных внутрисуставных и параартикулярных мягкотканных образований: повреждения менисков – 49 (94%); частичные и полные отрывы и разрывы передней крестообразной связки – 36 (69%), коллатеральных связок – 43 (83%), сухожилий мышц бедра – 29 (47%); разрывы капсулы сустава – 39 (75%); свободные хондральные и остеохондральные фрагменты в полости сустава – 28 (54%). Любое из этих повреждений, если его своевременно не устранить, может привести к серьезным последствиям, а различные их сочетания на фоне разрушения суставной площадки угрожают нормальному функционированию сустава. Диагностика таких разрушений, особенно в условиях острой травмы, без применения специальных средств медицинской визуализации, крайне затруднительна. При консервативной тактике разрушение сумочно-связочного аппарата не берется во внимание. В результате такого лечения формируется хроническая нестабильность, контрактуры, блокады сустава, что вызывает необходимость сложных реконструктивных операций, зачастую не дающих эффекта.

 

Артротомию производили, разработанным на кафедре, паракондиллярным доступом (А.И. Чемирис), а также укороченным доступом Пайра. При паракапсулярном отрыве мениска восстанавливали его целостность, подшивая к капсуле. Резекцию мениска применяли лишь в случаях его значительного травматического и дистрофического разрушения. Отрывы крестообразных и коллатеральных связок от мест прикрепления, отрывные переломы межмыщелкового возвышения – рефиксировали трансосальными швами. Разрывы суставной капсулы адаптировали и сшивали. Разрушенные участки суставного хряща иссекали до здорового слоя с последующей спонгиализацией. Обнаруживали и удаляли свободные остеохондральные фрагменты.

 

При чистом раскалывании мыщелков (41В1) без или с незначительным смещением отломков применяли тракционную репозицию на системе скелетного вытяжения и закрытый остеосинтез, разработанным на кафедре, компрессирующим устройством (А.П. Москальков) с последующим ранним функциональным лечением.

 

При вдавленных переломах приподнимали просевший участок до уровня суставной площадки. Образовавшийся дефект заполняли губчатым аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости. Остеосинтез спонгиозными винтами с захватом противоположного кортикального слоя обеспечивал хорошую межфрагментарную компрессию.

 

В случае ограниченного вдавливания суставной площадки (группа 41В2) через отдельно сформированный канал осуществляли элевацию кортикально-губчатым трансплантатом, в дальнейшем служащим опорой, предупреждающей вторичное проседание суставного плато.

 

При полном, не подлежащем восстановлению, разрушении суставной площадки (группы 41В3.3 и 41С3) производилось ее воссоздание трансплантатом, взятым из внутренней поверхности крыла подвздошной кости.

 

При Т-образных переломах мыщелков бедра (группа 33С3) использовали опорные пластины, болты-стяжки, спонгиозные винты и внеочаговый остеосинтез.

 

Стержневой аппарат конструкции Амро применен в 4-х случаях переломов мыщелков большеберцовой кости и в 5-ти случаях на мыщелках бедра. Возможность аппарата Амро использовать, как резьбовые, так и гладкие стержни, проведенные в различных плоскостях и особенно транссегментарно, а также отсутствие необходимости в дополнительной гипсовой иммобилизации, делают его перспективным средством для остеосинтеза внутрисуставных переломов коленного сустава.

 

Выводы сформулируем в импликативной форме, используя формулу «Если…, то..»:

 

1. Если традиционная рентгенография коленного сустава не позволяет выявлять полноценной картины костных и сумочно-связочных разрушений, то для диагностики внутрисуставных переломов необходимо внедрять более совершенные методы визуализации, такие как МРТ, спиральная КТ. Новый уровень диагностики способен вывести на новый уровень и лечебную тактику.

 

2. Если внутрисуставные переломы коленного сустава всегда сопровождаются нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и серьезным разрушением сумочно-связочного аппарата, то необходимо расширять показания к раннему хирургическому лечению для точного восстановления суставной площадки и устранения мягкотканных повреждений.

 

3. Если для положительного результата лечения необходима ранняя разработка функции сустава, то необходимо применять стабильный остеосинтез с использованием компрессирующих устройств и аппаратов внешней фиксации