Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Ампутация голени по пирогову с чрескостным остеосинтезом и протезированием на операционном столе

Высокая функциональность культей голени после ампутации по Пирогову зависит, в основном, от их концевой опорности, которая появляется уже через несколько недель после операции и сохраняется в течение неопределенно длительного времени. Неопорными или частично опорными эти культи бывают только в случаях несращения костных опилов или при выраженном смещении пяточного фрагмента, что зависит от недостатков техники операции, а именно надежности остеосинтеза, который не может противостоять мощной тяге Ахиллового сухожилия [7, 12].

 

Известно, что для остеосинтеза фрагмента пяточной кости к опилу большеберцовой кости применялись трансоссальные кетгутовые, шелковые, проволочные швы, аутосухожилия в сочетании с гипсовой повязкой [3, 9, 11], образование фрагментов сложной формы, позволяющие получить их надежное сцепление [2, 10], специальный аппарат, состоящий из стальной пружины с пелотом для фиксации кожно-костного лоскута и поперечных пластинок, которые вгипсовывают в гильзу голени [5], аппарат Илизарова [4, 6, 8], погруженные накостные скобы из сплавов на основе никелида титана с эффектом памяти формы [1].

 

Улучшения исхода операции, ускорения срока консолидации и повышения функциональных качеств культи можно добиться при совмещении компрессионного остеосинтеза аппаратом Илизарова с ходьбой на лечебно-тренировочном протезе, который состоит из стандартной металлической чашки протеза на культю по Пирогову. Последнюю соединяют с кольцом аппарата Илизарова двумя стяжными винтами. Между дном чашки и опорной поверхностью культи прокладывают пробку. К чашке фиксируется стопа из мягкой резины. В послеоперационный период нагрузка передается на аппарат Илизарова. Давление на торец культи, при необходимости, можно регулировать при помощи стяжных винтов [8].

 

Разделяя целесообразность совмещения компрессионного остеосинтеза с ходьбой на протезе, мы считаем, что такому методу присущи следующие недостатки:

 

– для монтажа аппарата, состоящего из 2-х колец, необходимо проведение 4-х спиц, которые образуют в костях и мягких тканях 8 отверстий, что является травматичным, с возможностью ранения сосудов и нервов;

 

– сам аппарат имеет большой вес, техника его монтажа достаточно трудоемкая и удлиняет срок операции;

 

– из-за габаритов колец больному нужна специальная укладка в постели, он испытывает неудобство при самообслуживании, вынужден пользоваться 2-мя костылями;

 

– ходьба на раннем протезе, жестко связанным с дистальным кольцом аппарата Илизарова, чревата «прорезыванием» спицами губчатой пяточной кости и мягких тканей, а, следовательно, и вероятностью гнойных осложнений;

 

– из-за наличия по периметру металлоконструкций нет возможности снабдить больного полноценным протезом с приемной гильзой для стабилизации мягких тканей;

 

– после демонтажа аппарата больному необходимо дополнительно изготовить еще и временный гипсовый протез.

 

Таким образом, существующие методики нуждаются в пересмотре.

 

Разработан новый принцип подготовки костнопластических культей после ампутации голени по Пирогову к постоянному протезированию, основанный на создании универсального, простого, легко монтируемого и демонтируемого малогабаритного устройства для стабильного остеосинтеза, а также оригинального раннего (экспресс- и лечебно-тренировочного) протеза, с возможностью легкого доступа к послеоперационной ране.

 

Для остеосинтеза применяем предложенное нами компрессионное спице-стержневое устройство (КССУ), состоящее из 2-3 спиц с упорными площадками, 1-го конусного самонарезающего стержня и элементов их соединения: 1-й изогнутой планки, 2-3 стяжек – спицезажимов и 8-11 гаек М 6.

 

В дистальной четверти голени берцовые кости удерживаются мощным, плотным большеберцово-малоберцовым синдесмозом, который наряду с межкостной мембраной на протяжении исключает наружное отклонение или болезненную подвижность малоберцовой кости. При классической ампутации голени по Пирогову и модификациях фрагмент пяточной кости из-за относительно небольшой площади его опила, чаще удается сопоставить и синтезировать только с опилом большеберцовой кости. Опил малоберцовой кости в этих случаях остается свободным. С учетом губчатого строения пяточной кости и массивности образуемого из нее аутотрансплантата мы синтезируем последний, как правило, только с опилом большеберцовой кости КССУ. Конусный самонарезающий стержень вводим в большеберцовую кость в сагиттальной плоскости на 12-15 см проксимальнее ее опила, отступив от гребня 0,5-0,7 см кнутри. Cпицы проводим со стороны подошвенной поверхности аутотрансплантата в направлении снизу-вверх и сзади-кпереди с выходом их острых концов кнутри от гребня большеберцовой кости не более, чем на 0,5–1,0 см. Проведение спиц осуществляем под визуальным контролем осевых и плоскостных взаимоотношений костных фрагментов. Тупые концы спиц под упорными площадками усекаем, а острые через стяжки-спицезажимы и изогнутую планку крепим к стержню. Для простоты монтажа КССУ и меньших его габаритов лучше, если спицы проведены параллельно в сагиттальной плоскости и находятся на одной вертикальной линии со стержнем. При перекрестном проведении спиц количество элементов соединения может увеличиться на 1-2 прямых планки.

 

Нами предложена следующая модификация костнопластической ампутации голени по Пирогову. От известных она отличается формой синтезируемых фрагментов. Аутотрансплантат из пяточной кости формируется в виде буквы Г, расположенной горизонтально в сагиттальной плоскости более короткой стороной кверху. Размеры последней определяются протяженностью кпереди места прикрепления Ахиллового сухожилия к пяточной кости, которые необходимо оставлять в связи. Длина горизонтального распила пяточной кости должна соответствовать предполагаемому передне-заднему размеру опила большеберцовой кости, чтобы передние поверхности аутотрансплантата и большеберцовой кости были заподлицо. Берцовые кости резецируем над лодыжками, горизонтально. На высоту более короткой стороны аутотрансплантата, производим декортикацию задней поверхности большеберцовой кости.

 

Определенность с укорочением конечности, длиной протеза, неизменность объема и рельефа практически всего голенного сегмента до и после операции позволили разработать ранний (экспресс- и лечебно-тренировочный) протез для этой категории больных. Он состоит из гильзы на проксимальную половину голени из термопласта, соединенную двумя боковым шинами со стандартной стопой. На шинах имеются разъемы, позволяющие регулировать длину протеза

 

Конструктивно ранний протез устроен так, что до заживления послеоперационной раны он выполняет назначение экспресс-протеза, а после снятия швов – лечебно-тренировочного. Изготавливают его, в основном, до операции. Ранний протез следует надевать на культю сразу после операции или на следующий день. Поднимают больного с постели в 1-й день после операции. Конструкция протеза позволяет вначале нагружать только сухожильные и костные структуры коленного сустава, а затем, по мере уменьшения болевых ощущений, и торец культи. Стабильный остеосинтез КССУ исключает смещение пяточного фрагмента, а наличие под кожей упорных площадок спиц не вызывает болевых ощущений из-за их небольших габаритов и особого строения подкожно-жировой клетчатки. С первых дней после операции больной мобилен.

 

Прооперировано 27 больных. Сроки консолидации костных структур и готовности больных к постоянному протезированию составили в среднем 2 мес