Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Остеосинтез при переломах вертлужной впадины

Переломы вертлужной впадины (ВВ) отличаются сложностью и многообразием, что нашло отражение в известных классификациях [5,7]. Оперативный метод является основным в лечении данной категории пострадавших. Суть его заключается в восстановлении стабильности тазобедренного сустава путем репозиции и фиксации костно-хрящевых фрагментов вертлужной впадины. Метод включает два направления – внутренний и внеочаговый остеосинтез.

 

Изучение проблемы позволило выделить в ней ряд не решенных вопросов. Не достаточно определены показания к оперативному вмешательству. Нет обоснованного подхода к выбору внутреннего или внеочагового остеосинтеза. Остается спорным вопрос об оптимальных сроках оперативного вмешательства. Требует решения вопрос о выборе рационального оперативного доступа к тазобедренному суставу с учетом его анатомо-физиологических особенностей и характера перелома вертлужной впадины.

 

Цель настоящей работы – обосновать показания к остеосинтезу и технические особенности его выполнения при переломах вертлужной впадины.

 

Изучены особенности хирургического лечения 74 пациентов, лечившихся в клиниках Донецкого НИИТО, а также в специализированных травматологических отделениях районных и городских больниц Донецкой области в период с 1995 по 2002 гг. Среди пострадавших было 56 (75,7 %) мужчин в возрасте от 18 до 65 лет и 18 (24,3 %) женщин в возрасте от 17 до 62 лет. У всех пострадавших переломы вертлужной впадины сопровождались вывихом бедра. Характер повреждения вертлужной, впадины в соответствии с классификацией АО, был следующий: тип А (А-1, А-2) – 51; тип В (В-1, В-2, В-3) – 16; тип С (С-2, С-3) – 7. Имеющиеся повреждения у 63 (85,1 %) пострадавших имели множественный и сочетанный характер. Внутренний остеосинтез ВВ применен у 48 (64,9 % ) пациентов, внеочаговый остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации – у 21(28,4 % ), сочетание обоих методов – у 5 (6,7 %).

 

Определение показаний к остеосинтезу вертлужной впадины является трудным и наиболее ответственным в процессе планирования лечебной тактики. Как показали наши наблюдения, оно должно основываться на результатах полноценного рентгенологического исследования не только поврежденного тазобедренного сустава, но и всего тазового кольца. Необходимо учитывать, также, особенности механогенеза травмы.

 

В биомеханическом аспекте наиболее важными являются переломы вертлужной впадины в области нагружаемой ее части – свода, дна и задней стенки. Дисконгруентность суставных поверхностей, обусловленная смещением костных фрагментов, приводит к формированию подвывиха бедра и развитию коксартроза. Оценивая до операции степень смещения костных фрагментов вертлужной впадины, мы обнаружили несоответствие данных рентгенологического исследования интраоперационым наблюдениям.

 

В связи с этим, мы выделяем следующие показания к оперативному лечению – переломы задней стенки или задней колонны, поперечные или Т-образные переломы, все варианты переломов, относящиеся к типу С (согласно классификации АО), при которых отмечается разрушение подвздошной кости, включая свод вертлужной впадины.

 

При сложных переломах вертлужной впадины (типы В и С), мы рассматриваем операцию остеосинтеза как подготовительный этап перед предстоящим в будущем тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

 

У большинства пациентов мы применили внутренний остеосинтез вертлужной впадины. Операция является травматичной и требует адекватного технического оснащения и должного анестезиологического обеспечения. Выбор оперативного доступа к тазобедренному суставу зависел от характера и локализации повреждений. У 69 были использованы наружные или задне-наружные, у 5 передний - илиоингвинальный оперативные доступы. При переломах задней стенки и задней колонны ВВ мы применяли доступ Кохера-Лангенбека или, предложенный нами способ задней артротомии [1]. При необходимости ревизии свода ВВ, заднюю артротомию сочетали с остеотомией большого вертела бедренной кости. Для репозиции и внутреннего остеосинтеза переломов, соответствующих типам В и С, применяли трехлучевой доступ.

 

В качестве фиксаторов использовали винты и реконструкционные пластинки. Особенности переломов требовали, в ряде случаев, применения нескольких конструкций фиксаторов. Определенная травматичность операции в связи с этим, по нашему мнению, компенсируется достижением стабильности фиксации фрагментов. При этом, особое значение имеет бережное отношение к костно-хрящевым и мягкотканным образованиям.

 

Планируя остеосинтез ВВ, непременно учитывали характер повреждения тазового кольца и возможности его стабилизации. При сочетании переломов ВВ с полифокальными повреждениями тазового кольца, оптимальным вариантом в остром периоде травмы является малоинвазивный метод внеочагового остеосинтеза таза аппаратом внешней фиксации. Однако во многих случаях он не позволяет достичь оптимальной репозиции костно-хрящевых фрагментов, особенно в наиболее нагружаемом отделе ВВ. В связи с этим, вопрос о выборе между внеочаговым и внутренним остеосинтезом должен решаться дифференцировано на основе оценки индивидуальных особенностей пострадавшего и приоритетности задач соответственно течению травматической болезни.

 

По нашему мнению, показанием к применению внеочагового остеосинтеза как основного метода, могут быть поперечные переломы ВВ (без перелома задней стенки или задней колонны), сочетающиеся с разрывом связок крестцово-подвздошного сустава. В 5 случаях у пострадавших с переломами ВВ типа В и С, сочетающихся с множественными повреждениями тазового кольца, реализуя принцип этапного лечения пострадавших [3], мы сочетали внеочаговый остеосинтез с внутренним остеосинтезом вертлужной впадины.

 

При поперечных переломах вертлужной впадины со смещением, сопровождающихся разрывом лобкового симфиза или переломом лобковой и седалищной костей, осуществить «закрытую» репозицию промежуточного фрагмента, включающего часть суставной поверхности, практически не удается. Полноценная репозиция возможна только путем открытого вмешательства с применением внутреннего остеосинтеза вертлужной впадины и переднего полукольца таза. Особенно это относится к поперечным переломам на уровне свода суставной поверхности вертлужной впадины. Обоснованность и эффективность активной хирургической тактики с применением внутреннего остеосинтеза подтверждает опыт зарубежных и некоторых отечественных авторов [2,4,6].

 

Функциональный исход для поврежденного тазобедренного сустава зависел, в первую очередь, от своевременного устранения вывиха бедра. Сроки оперативного вмешательства зависели от характера имеющихся повреждений, общего состояния пострадавших, особенностей повреждения тазобедренного сустава и объема предстоящей операции. Оптимальным сроком операции мы считаем 3-5 сутки после травмы. Выполнение операции остеосинтеза позднее 3 недель с момента травмы было связано с техническим трудностями, обусловленными выраженным рубцовым процессом и локальным остеопорозом в области поврежденного тазобедренного сустава