Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Наружный остеосинтез таза в комплексе лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой

Одним из основных патогенетических факторов, обуславливающих особенности течения травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой, особенно в варианте с переломами таза является гиподинамический синдром. Клинические наблюдения свидетельствуют, что гиподинамия всегда наблюдается у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и неблагоприятно влияет на течение травматической болезни. Все предлагаемые подходы к лечению больных с тяжелой сочетанной травмой, так или иначе, стихийно проникнуты стремлением к быстрейшему восстановлению мобильности. Состояние больного с сочетанной травмой и множественными переломами всегда является тяжелым, и говорить о его мобильности кажется нелогичным. А порой врачи уходят в “плен” состояния больного и ждут заживления ран, сращения перелома, снятия иммобилизации и после этого активизируют пациента. Или не всегда достаточно объективно оценивают значение остаточной мобильности пострадавшего и определяют ее, как возможность больного самостоятельно передвигаться. Мы же рассматриваем мобильность больного, как способность выполнять пассивные, активные перемещения, движения, направленные на поддержание и восстановление функций органов и сегментов, активизацию репаративных процессов и обеспечение жизнедеятельности всего организма в целом.

 

Материал и методы. В исследуемую группу включены 164 истории болезней пациентов, которые лечились в больнице скорой помощи, отделении сочетанной травмы. Обычно механизм травмы включал дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, сдавление большой энергетической силы. Возраст пострадавших был от 17 до 63 лет. Мужчин было 108, женщин 56. Почти все пострадавшие проходили приемный покой транзитом и доставлялись в реанимационное отделение, где одновременно с интенсивной терапией им проводили комплексное клинико-лабораторное обследование с привлечением всех специалистов дежурной бригады, прежде всего хирургического профиля, для срочного выявления доминирующего повреждения. Выполняли передне-заднию рентгенографию всех анатомических областей с подозрениями на наличие повреждения костей и внутренних органов. Для уточнения некоторых повреждений таза и тазовых органов выполняли рентгенографию в специальных укладках с введением контрастных растворов. Лапароцентез выполняли всем больным и только 46 проводили лапароскопию.

 

Сотрясение головного мозга легкой и средней степени тяжести диагностировали у 87% поступивших, у большинства из них также были ушибы и множественные ушиблено - рваные раны мягких тканей лица и головы. Травмы грудной клетки наблюдали у 132 больных. У 62 из них был ушиб грудной стенки с одиночными переломами ребер или внутритканевыми гематомами, у 74 были множественные переломы ребер, у 24 –переломы ключицы и 18 больных с переломом грудины.

 

C закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов и переломом костей таза поступили 36 пациентов. У 16 из них был разрыв селезенки. Семеро больных имели повреждение печени различной степени. С травмой поджелудочной железы поступили четверо больных. Разрыв стенки и брыжейки кишечника, повреждение большого сальника было у 9 пациентов. Разрыв диафрагмы был у 5 пациентов. В анализируемую группу включены и 32 пострадавших с повреждением органов мочевыводящей системы, вызванное грубым смещением отломков переднего отдела тазового кольца.

 

В группе пострадавших /147/ с тяжелыми сочетанными повреждениями, множественными переломами таза и конечностей, нестабильной гемодинамикой прежде всего устраняли повреждения и нарушения, могущие в короткий срок привести к летальному исходу или ухудшить состояние пострадавшего. После этого для стабилизации таза применяли устройство внешней фиксации, а через 7-12 суток, при отсутствии противопоказаний выполняли окончательный остеосинтез поврежденных сегментов. При стабильной гемодинамике /17 б-х/ и отсутствии повреждений внутренних органов пострадавших выполняли остеосинтез таза устройством внешней фиксаций Кустурова - Ремизова и фиксацию переломов конечностей аппаратом Илизарова.

 

Для объективизации показателей гиподинамии и мобильности каждому больному заводили карту мобильности. В ней отмечали остаточную мобильность пострадавшего после травмы и перспективный план восстановления ее в процессе лечения. При этом на первом этапе ставилась задача определения главного компонента сочетанной травмы, вызывающего гиподинамию, ликвидация которого позволит говорить о ее устранении.

 

На карте мобильность определяем как графическую четырехстепенную интегральную величину, характеризующую возможность больного осуществлять движения. Каждой степени соответствуют определенные виды движения, которые оцениваются в баллах. Данная карта являлась руководством для методиста ЛФК и самого лечащего врача, так как с ее помощью не только можно следить за восстановлением мобильности пациента, но и активно регулировать процесс реабилитации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и множественными переломами.

 

Результаты. После выполнения стабильно-функционального остеосинтеза костей таза и конечностей пострадавшие были значительно мобильнее. Восстанавливалась функция желудочно-кишечного тракта в более короткие сроки, значительно уменьшилось количество плевро- пульмональных осложнений. Восстановление пассажа мочи предупреждало развитие воспалительных процессов и уролитиаза. Больные могли самостоятельно или с помощью изменять положение в постели, садиться. Комфортнее переносили ранний период после операций. С 5-7 дня вставали с постели, с помощью костылей передвигались по палате, а часть пациентов занимались в кабинете ЛФК. Больных с переломами переднего отдела таза через 7-10 дней после операции переводили на амбулаторное лечение, и к концу третьей недели практически все передвигались под контролем вспомогательных средств опоры. Срок фиксации костей таза в устройстве продолжался 5-6 недель, а при переломах структур, образующих заднее полукольцо таза срок фиксации составил 8-9 недель. При переломах таза с повреждением вертлужной впадины жесткая фиксация таза и конечности продолжалась до 4 недель. После этого устанавливали шарниры по оси движения тазобедренного сустава и проводили дискретную разработку последнего. Фиксация продолжалась в аппарате 6-9 недель, с постепенной дальнейшей разработкой тазобедренного сустава без нагрузки по оси. Сроки фиксации переломов конечностей в аппарате Илизарова существенно не отличались от однотипных. Движения в смежных суставах сохранялись в пределах, позволяющих аппаратом.

 

В заключение следует отметить, что сочетанная травма с повреждением органов грудной клетки и брюшной полости, переломами таза и других сегментов остается тяжелой и требует командного подхода, включающего хирургов, травматологов, реаниматологов, урологов, а также участие в лечении каждого больного и других специалистов. Полученные данные показывают - правильная и объективная оценка остаточной мобильности больных после травмы, ранняя и активная тактика ведения пострадавших с сочетанными повреждениями и множественными переломами является фактором, обеспечивающим оптимальные возможности восстановления структур и функции поврежденных органов.