Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Дифференцированный выбор малоинвазивных методик в лечении разрывов межпозвонковых дисков в поясничном отделе позвоночника

Снижение травматичности оперативных вмешательств при остеохондрозе позвоночника не является данью моде, а обусловлена анатомо-функциональными особенностями позвоночника. Стремление к уменьшению объёма и снижению инвазивности оперативных вмешательств появилось одновременно с оценкой первых результатов оперативного лечения в 30-40 годах прошлого столетия. Следствием этого явилось с одной стороны уменьшение доступа к содержимому позвоночного канала с ламинэктомии до интерламинэктомии и флавэктомии, с другой стороны разработка различных пункционных методов лечения. Совершенствование в последние два десятилетия диагностического и операционного оборудования привело к широкому внедрению малоинвазивных технологий в клиническую практику. Такие методики, как моно- и бипортальная чрезкожная дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, микрохирургическая дискэктомия с ассистирующим видеомониторингом достаточно широко применяются в специализированных клиниках. Вместе с тем дискуссионными остаются вопросы выбора способа хирургического доступа в зависимости от характера анатомических особенностей позвоночного сегмента и локализации пролапса межпозвонкового диска.

 

Материалы и методы. Материалом для данного сообщения послужили результаты обследования и хирургического лечения 188 пациентов с тяжелыми формами поясничного остеохондроза прооперированных в базовом отделении кафедры за последние 2 года.

 

При клиническом обследовании у всех пациентов была выявлена неврологическая симптоматика различной степени выраженности.

 

Клиника радикуломиелоишемии наблюдалась у 11 пациентов. Она проявлялась грубыми парезами стоп при отсутствии болевого синдрома у 9 больных и нижней параплегией с нарушением функции тазовых органов у 2 больных.

 

Синдром компрессии элементов конского хвоста был диагностирован у 14 пациентов. Клинически во всех случаях наблюдался несимметричный нижний парапарез с нарушением функции тазовых органов, с выраженным болевым синдромом.

 

Корешковая симптоматика была выявлена в 153 случаях. Компрессионный корешковый синдром наблюдался у 138 больных, у 59 из них он проявился парезом стопы различной степени тяжести, а у 79 - нарушениями чувствительности в соответствующем дерматоме с выраженным болевым синдромом. Ирритативный корешковый синдром был диагностирован у 15 пациентов. Он характеризовался резко выраженным, не поддающимся консервативной терапии болевым синдромом, что и послужило поводом к оперативному лечению.

 

Все пациенты подвергались рентгенологическому, магнито-резонансному, а в ряде случаев и КТ обследованию. На рентгенограммах, как правило, выявлялись признаки моно- или полисегментарного остеохондроза с преимущественным поражением скомпрометированного сегмента. У 88 больных рентгенологически определялся стеноз позвоночного канала. Признаки нестабильности были обнаружены в 53 случаях. У 68 пациентов была выявлена аномалия тропизма суставных отростков, а в 53 случаях диагностировано резкое уменьшение междужкового промежетка. На томограммах выявлялись признаки деструктивно-дистрофического процесса с протрузиями или пролапсами скомпрометированных межпозвонковых дисков различной степени выраженности. Срединное расположение выпячивания диска было обнаружено 12 больных, парамедианное – у 26 пациентов. Задне-латеральная деформация межпозвонкового диска выявлена 124 случаях, а фораминальная локализация процесса – у 26 пациентов. По данным МРТ и КТ стеноз позвоночного канала, моно- или полисегментарный, был обнаружен у 98 пациентов.

 

Все пациенты анализируемой группы подверглись оперативному вмешательству. Дискэктомия по традиционной методике была проведена 92 пациентам. Микрохирургическая дискэктомия типа Caspar была произведена 64 пациенту. Микрохирургическая дискэктомия с ассистирующим видеомониторингом – 33 больному.

 

Первоначально, основываясь на литературных данных, мы определили следующие показания к применению микрохирургической дискэктомии с ассистирующим видеомониторингом: парамедиальные протрузии и пролапсы межпозвонковых дисков, незначительная длительность заболевания, отсутствие рентгенологических и томографических признаков стеноза позвоночного канала. Однако, по мере освоения методики, мы расширили показания и стали применять ее у пациентов с латеральными протрузиями межпозвонковых дисков и стенозом позвоночного канала.

 

При микрохирургической дискэктомии с ассистирующим видеомониторингом доступ к содержимому позвоночного канала осуществлялся через интерламинэктомию. Наличие крайне узкого междужкового промежутка или миграция фрагмента межпозвонкового диска в краниальном или каудальном направлении вызывали необходимость расширения доступа путем частичной резекции смежных дуг. При аномальном расположении суставных отростков или клинических проявлениях стеноза латеральных отделов позвоночного канала выполнялась парциальная медиальная фасетэктомия. После ревизии позвоночного канала и визуализации разрыва или протрузии межпозвонкового диска производилось удаление секвестра или иссечение фиброзного кольца диска. Затем выполнялся кюретаж диска, при необходимости проводился менингорадикулолиз компремированного корешка.

 

Результаты и обсуждение. Анализируя результаты хирургических вмешательств необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты были получены в группах больных с тяжелой неврологической симптоматикой, обусловленной в основном ишемическими расстройствами и длительным анамнезом. Этим пациентам, как правило, проводилось оперативное вмешательство по традиционной методике. Характерным для них было наличие выраженного стеноза позвоночного канала, аномалии или грубых артрозных изменений дугоотросчатых суставов на оперируемом уровне.

 

Микрохирургическая дискэктомия и микрохирургическая дискэктомия с ассистирующей эндоскопией, как уже отмечалось, применялись в основном у пациентов с менее тяжелой неврологичкской симптоматикой. Тем не менее, в этих группах также были больные с варикозно-расширенными эпидуральными венозными сплетениями, спаечным процессом, аномалиями суставного тропизма и стенозом позвоночного канала (всего 8 пациентов). Так, у 3 пациентов с полисегментарным стенозом, мы были вынуждены расширить доступ – выполнить гемиламинэктомию с частичной резекцией смежных дуг и суставных отростков. В остальных случаях произведенный доступ позволял провести адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала путем резекции гипертрофированных участков дуги и дугоотросчатых суставов. Применение интраоперационного видео-мониторинга позволяло провести ревизию эпидурального пространства, поиск свободных фрагментов смещенных с уровня диска, облегчало рассечение спаек и проведение менингорадикулолиза.

 

Сравнивая возможности ревизии позвоночного канала и манипуляций на его сосудисто-нервных структурах при различных методиках хирургических вмешательств мы пришли к заключению, что микрохирургическая дискэктомия с ассистирующей эндоскопией создает условия для полноценной ревизии эпидурального пространства, оперативный доступ позволяет, при необходимости, производить резекцию костных структур в объеме, достаточном для декомпрессии на уровне одного сегмента, интраоперационный видеомониторинг облегчает манипуляции на сосудисто-нервных структурах позвоночного канала.

 

Выводы

 

1. Применение микрохирургической дискэктомии с ассистирующей эндоскопией позволяет решить большинство интраоперационных задач на уровне одного сегмента;

 

2. Использование предоперационного планирования на основе рентгенологического, магнито-резонансного и КТ обследования создает возможности дифференцированного выбора способа хирургического доступа.

 

3. При полисегментарном стенозе рациональнее использовать традиционные методики и доступы, однако применение ассистирующей эндоскопии показано и в этом случае, так как она улучшает обзор и облегчает манипуляции в ране