Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Развитие технологии микрохирургической дискэктомии

 Данная публикация посвящена обзору новых разработок кафедры ортопедии и травматологии Крымского медуниверситета в области малоинвазивной вертебрологии.

 

В клинике университета наиболее распространенной операцией при компрессионных корешковых синдромах поясничного остеохондроза является интерламинарная микродискэктомия, которая в последние годы приобрела статус международного стандарта (Standart Microdiscectomi Procedure). Данное оперативное вмешательство является малоинвазивным, осуществляется с применением микрохирургического инструментария «Aesculap», а при необходимости, с ассистирующим эндоскопическим контролем «Karl Storz». С 1994 года к настоящему времени, данной технологией прооперированно 290 больных с тяжелыми формами поясничного остеохондроза. Применение ассистирующих эндоскопических технологий (with endoscope) при микродискэктомии позволяет визуализировать наиболее ответственные этапы операции и выбрать адекватный объем декомпрессии, что значительно повышает эффективность оперативного вмешательства, снижает его травматичность, а это в свою очередь позволяет сократить послеоперационный реабилитационный период.

 

Разработка современных модификаций микродискэктомии невозможна без тщательной лучевой диагностики (КТ и МРТ). В этом направлении в клинике разработаны: «Способ диагностики латерального стеноза» и «Способ диагностики аномалий тропизма дугоотростчатых суставов». Данные способы, на этапе предоперационного планирования, позволяют стандартизировать компьютерную диагностику латерального стеноза и объективизировать пространственную ориентацию дугоотростчатых суставов, а также состояние латерального канала на всем его протяжении, что обеспечивает выбор оптимального способа малоинвазивного вмешательства, определяет его объем и последовательность выполнения оперативных приемов.

 

Многообразие структурных изменений в позвоночно-двигательном сегменте и позвоночном канале требуют разработки новых и дифференцированного подхода к применению известных вариантов микрохирургической дискэктомии. В этом направлении нами разработаны: «Способ хирургического лечения остеохондроза позвоночника», «Способ хирургической профилактики эпидурального фиброза» и «Способ селективной медиальной фасетэктомии» (Патенты Украины №№ 41079; 42614; 48802). Использование данных способов в арсенале малоинвазивных технологий позволяет устранить задние факторы компрессии невральных структур без дополнительной травматизации дугоотростчатых суставов и дестабилизации позвоночно-двигательного сегмента, а также уменьшить вероятность развития грубого эпидурального фиброза, что способствовует проведению ранней комплексной реабилитационной терапии и достижению положительных результатов хирургического лечения больных с тяжелыми формами поясничного остеохондроза.

 

В 1977 г проф. А.И. Блискуновым предложен нуклеотом (дискотом) для снижения травматичности при субтотальной резекции диска. Целью данной разработки являлось удаление межпозвоночного диска при минимальной травматизации окружающих тканей. Однако при жизни проф. А.И.Блискунова данная разработка осталась на уровне эскиза. В настоящее время на нашей кафедре завершена работа по усовершенствованию и изготовлению нуклеотома с учетом требований сегодняшнего дня (малоинвазивная и эндоскопическая хирургия позвоночника). Проведенные клинические испытания показали работоспособность и эффективность данного устройства.

 

Одной из важных слагаемых технологий современной микродискэктомии является реконструкция позвоночно-двигательного сегмента, которая включает: реконструктивную декомпрессию (варианты парциальной фасетэктомии, включая селективную и частичную резекцию внутренней части дуги вышележащего позвонка), а также применение лордозирующего эндопротеза-фиксатора по технологии PLIF.

 

Основываясь на исследованиях А.А.Коржа, и Г.Х.Грунтовского (1992), в области первично-стабилизирующего керамоспондилодеза и имея определенный личный опыт его клинического применения, кафедра травматологии и ортопедии Крымского медуниверситета проводит исследования по разработке и внедрению заднего первично-стабилизирующего межтелового спондилодеза при хирургическом лечении тяжелых форм поясничного остеохондроза малоинвазивными технологиями. За основу технического дизайна эндопротеза-фиксатора был взят межтеловой имплантат конструкции А. И. Блискунова (А.С.№ 1818091), который, как и дискотом, с 1993 года находился только в эскизе. Нами внесены существенные изменения в конструкцию данного имплантата (Патенты Украины №№ 45292; 46454) и налажено его серийное производство. Разработанный нами эндопротез-фиксатор представляет собой трапециевидную полую открытую с четырех сторон титановую клетку, имеющую вертикальные размеры больше горизонтальных, с углом расхождения опорных граней открытым кпереди, что позволяет восстанавливать не только высоту межтелового промежутка, но и физиологический межсегментарный угол лордоза. Снаружи имплантат покрыт недеградируемой гидроксилапатитной керамикой с величиной пор от 400 до 600 мк. Полость фиксатора заполнена деградируемым композитом из бифазной керамики (25% ТКФ и 75% ГАП) с пористостью от 400 до 900 мк. Эндопротез-фиксатор выполнен в нескольких типоразмерах по высоте межтелового промежутка. Описанный эндопротез-фиксатор Крымского медуниверситета с успехом применен при микрохирургической дискэктомии у 25 больных с терапевтически резистентными формами поясничного остеохондроза. Учитывая возможность использования пластического материала, выбранная нами конструкция - открытая с четырех сторон клетка - позволяет вводить в неё кортикально-губчатый аутотрансплантат, гидроксилапатитную керамику или их сочетание. В настоящее время разработанный эндопротез-фиксатор применяется в отделении оперативной артрологии Балаклавской гор. больницы (Севастополь) и в отделении хирургии позвоночника Российского научного центра хирургии РАМН (Москва).

 

Немаловажным фактором успеха оперативного вмешательства является устранение и профилактика развития рубцового стеноза позвоночного канала, в этом направлении в 2001-2002 гг. мы стали с успехом применять для пластики позвоночного канала спинальные мембраны Preclude spinal «Gore-Tex» и Neuro-Patch «Aesculap». Опыт применения данных мембран у 35 пациентов с последующим послеоперационным КТ контролем показал их эффективность.

 

Несмотря на успехи современной малоинвазивной вертебрологии в заключении данной публикации необходимо отметить, что современное стремление хирургов к малоинвазивности в развитии эндомикрохирургических технологий далеко не всегда означает снижение травматичности хирургических вмешательств на позвоночнике.

 

Имея определенный опыт хирургического лечения тяжелых форм поясничного остеохондроза малоинвазивными технологиями, можно сказать, что в стремлении к снижению травматичности оперативного вмешательства по отношению к коже, фасции и мышцам резко возрастает травматизация спинальных структур, снижается адекватная радикальность устранения всех слагаемых элементов вертебро-радикулярного конфликта, а также уменьшается возможность выполнения реконструктивно-стабилизирующих этапов операции. Поэтому иногда минимально инвазивный кожный доступ может быть максимально травматичным для спинальных элементов, структурно-функцианальное состояние которых, в конечном счете, и определяет клинический результат оперативного лечения