Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника

В последние годы отмечается рост количества повреждений позвоночника. Основными причинами этого, являются рост автодорожного травматизма и травматизма на воде, нарушения техники безопасности на предприятиях.

 

Среди пострадавших значительная доля принадлежит лицам трудоспособного возраста. Высокие инвалидизирующие способности повреждений шейного отдела позвоночника, значительные экономические затраты на лечение и уход за пациентами ставят эту проблему в ряд не только медицинских, но и социальных.

 

Материал и методы. Материалом исследования послужили 182 истории болезни пострадавших, находившихся на лечении в базовых отделениях кафедры за последние 7 лет, а также протоколы судебно-медицинских вскрытий. В исследуемую группу не были включены пациенты с сочетанными повреждениями. Среди пострадавших – женщины составили 17% (31 пациент), мужчины –83%(151 пациент). Наиболее многочисленной была группа 31-40 лет – 46 (25,3%) пострадавших, а суммарно группы 21-30 лет и 31-40 лет составили 88 (48,4%) случаев.

 

По видам травматизма распределение случаев было следующим:

 

– автотранспортный – 73 (40,1%);

 

– “ныряльщики” – 52 (28,6%);

 

– производственный – 26 (14,3%);

 

– бытовые – 31 (17,0%).

 

Общеклиническое обследование включало исследование всех систем, общеклинические и биохимические анализы , рентгенолдогическое исследование шейного отдела позвоночника в традиционных укладках (передне-задняяи и боковая), а также в косых укладках по Ковачу, УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансную и компьютерную томографии, лапороцентез и лапороскопию.

 

На основании данных обследования были диагностированы:

 

I Вывихи – 33 (18,1%) случая

 

    а) односторонние вывихи – 15 (8,2%) случая;

 

    б) двусторонние вывихи – 18 (9,9%) случая.

 

II Компрессионные переломы тел позвонков – 27 (14,8%);

 

III Переломовывихи позвонков – 76 (41,8%);

 

IV Взрывные переломы тел позвонков – 46 (25,3%).

 

У всех больных определялись неврологические нарушения различной степени выраженности: корешковые – 60 (33,0%), спинальные – 122 (67,0%).

 

Результаты и их обсуждение.

 

Вывихи. У 20 (11,5%) пациентов предпринималась попытка одномоментного закрытого вправления по методике Рюше-Гюттера, которая увенчалась успехом у 15 (8,2%). Однако у 7 (3,8%) пострадавших в первые 3 дня после вправления была диагностирована релюксация. У 5 пациентов рентгенологический контроль показал отсутствие вправления. У 13 (7,1%) попытки одномоментного вправления не предпринимались из-за поздней диагностики вывихов (более 10 дней после травмы). Таким образом, открытое вправление вывихов было проведено у 25 (13,7%) пострадавших. Существует мнение, что неэффективность закрытого вправления и последующие релюксации происходят вследствие интерпонтрования капсульно-связочного аппарата дугоотросчатых суставов или не диагностированных переломов суставных отростков. Мы не исключаем такой механизм. Но нами было обращено внимание на те случаи (5), в которых вправление не было достигнуто изначально. У этих больных в момент операции были обнаружены горизонтальные разрывы межпозвонкового диска. При этом линия разрыва проходила по границе гиалиновая пластина – замыкательная пластина нижележащего диска. Фрагменты гиалиновой пластины с участками фиброзного кольца подворачивались кпереди и кверху. Во время манипуляций позвонком в момент вправления, сместившиеся фрагменты являлись препятствием не позволяющим удерживаться позвонку во вправленном положении и по прекращении или уменьшении тяги он снова смещался.

 

Открытое вправление включало резекцию диска и вправление, фактически, по методике Рюше-Гютера, но только под контролем перемещения вывихнутого позвонка. Вправление заканчивалось межтеловым спондилодезом.

 

Важным моментом оперативного вмешательства является субтотальная резекция диска с обязательной ревизией задней продольной связки. При её повреждении костную рану расширяли путем резекции нижнего края тела сместившегося позвонка и верхнего края нижележащего позвонка. Это необходимо для выявления и последующего удаления из переднего эпидурального пространства фрагментов межпозвонкового диска. Нами отмечена следующая особенность - у лиц молодого возраста при двусторонних вывихах задняя половина верхней гиалиновой пластины с небольшими участками замыкательной пластины сместившегося тела позвонка перемещаются в позвоночный канал. Рентгенологически они не определяется. Предположить наличие такой ситуации можно по данным магнитно-резонансной томографии. Межтеловой спондилодез осуществлялся костными аутотрансплантатами и биополимерными имплантатами. Первые 3 суток шейный отдел фиксировался ортезом. При регрессе неврологической симптоматики, фиксацию осуществляли торако-краниальной гипсовой повязкой в течении 3 месяцев.

 

Компрессионные переломы тел позвонков. Эти повреждения характеризуются клиновидной деформацией тела позвонка. Высота переднего края тала позвонка составляет 40-60% высоты заднего края и при этом происходит отрыв переднего края апофиза с участком кортикальной пластины.

 

Считается, что отрыв переднего края тела позвонка обусловлен воздействием переднего края тела вышележащего позвонка. В ряде случаев такой механизм может иметь место. Но как показывают наши операционные находки – под оторванным костным отломком находятся фрагменты фиброзного кольца межпозвонкового диска. Более того, фрагменты диска перемещаются как в переднем направлении, так и в заднем, мигрируя в позвоночный канал. При такой ситуации реклинация позвонка невозможна, декомпрессия нервных структур крайне затруднена.

 

Во всех случаях нами было проведено оперативное вмешательство включающее частичную резекцию компремированного тела позвонка, резекцию нижней замыкательной пластины вышележащего позвонка, удаление межпозвонкового диска, ревизию задней продольной связки, при её повреждении – удаление задней продольной связки и ревизию переднего эпидурального пространства, удаление фрагментов диска из эпидурального пространства и межтеловой спондилодез аутотрансплантатом. Ведение в послеоперационном периоде такое же, как и в предыдущей группе.

 

Переломо-вывихи позвонков. Все переломо-вывихи сопровождались тяжелыми неврологическими проявлениями свидетельствовавшими о тяжелых компрессиях спинного мозга или его повреждениях. Степень повреждения спинного мозга можно с определенной достоверностью диагностировать по боковым рентгенограммам (определение критического расстояния между задне-верхним краем нижележащего позвонка и нижним краем задней части дуги сместившегося позвонка, а также определением индекса сужения позвоночного канала). Высоко информативными в этих случаях были данные магнитно-резонансной томографии.

 

Оперативное вмешательство включало частичную резекцию нижележащего позвонка, субтотальную резекцию сместившегося позвонка, резекцию смежных со сместившимся позвонком дисков. Костная рана имеет форму усеченной пирамиды широким основанием направленной в сторону позвоночного канала. Такая форма раны облегчает проведение ревизии позвоночного канала. Далее рассекается продольно на протяжении 2,5-3 см. твердая мозговая оболочка и проводится ревизия спинного мозга. Оценивается состояние спинного мозга. При необходимости отмывается мозговой детрит, эвакуируется гематома, проводится остановка кровотечения, восстанавливается ликвороток. После этого проводится пластика дуральной оболочки ромбовидным трансплантатом (консервированная оболочка или широкая фасция бедра). Мы считаем, что этим приемом мы значительно увеличиваем размер субарахноидального пространства в зоне повреждения, что служит профилактикой возникновения в послеоперационном периоде внутридуральных компрессий спинного мозга, обусловленных его отеком. Заканчивается вмешательство межтеловым спондилодезом костным аутотрансплантатом.

 

Учитывая, что при переломо-вывихах в значительной степени повреждается и задний опорный комплекс, что грозит в последующем развитием кифотических деформаций, то необходимо очень скрупулезно готовить паз и трансплантат. Для этого перед операцией выполняются скиаграммы по которым определяется высота задней и передней частей трансплантата. Паз готовится таким образом, что передний край зарубок (верхней и нижней) начинают отступя 5 мм. от переднего края передней кортикальной пластинки. Задними границами зарубок является передняя поверхность задней кортикальной пластины. Трансплантат выполняет паз таким образом, что его задняя поверхность находится кпереди от кортикальных пластин, а передняя по высоте соответствует высоте паза и находится на уровне передних кортикальных пластин. Ширина трансплантата не должна быть меньше 2/3 фронтального размера позвоночного канала.

 

В послеоперационном периоде торако-краниальная повязка накладывается по восстановлению неврологического дефицита. Если восстановления нет или в момент оперативного вмешательства обнаружен анатомический перерыв спинного мозга, то фиксацию осуществляли ортезами.

 

Оперативное лечение взрывных переломов, как и в предыдущей группе, включало декомпрессивные и стабилизирующие моменты. Удаляли фрагменты поврежденного тела позвонка, резецировали замыкательные пластины смежных тел позвонков с остатками элементов межпозвонковых дисков. Только в 10 случаях из 46, нами не вскрывалась твердая мозговая оболочка в связи с тем, что смещенные фрагменты компремировали её незначительно. После их удаления сразу же появлялись дыхательные и пульсовые движения оболочки. В остальных случаях оболочка вскрывалась и проводилась ревизия спинного мозга. В последующем пластику твердой мозговой оболочки и межтеловой спондилодез проводили как и в предыдущей группе. Послеоперационное ведение больных было идентичным.

 

Таким образом, из всей группы пострадавших были подвергнуты оперативному лечению 174 (95,6%)пациента. Ревизия спинного мозга была осуществлена у 112 (61,5%) пациентов. Повреждение его (ушиб, частичный разрыв, полный перерыв) обнаружено у 16 (14,3%).

 

Умерло 12 (6,6%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 6,9. Летальные исходы наблюдались как в раннем послеоперационном периоде (первые 7 дней) так и в позднем (до 4 недель с момента операции). Как свидетельствуют протоколы судебно-медицинских вскрытий, у больных начиная с первых суток после травмы развиваются изменения во всех органах и системах.Однако в первые дни основной причиной трагических исходов был восходящий отёк спинного мозга, хотя были уже деструктивные изменения воспалительного генеза в легких и почках. В более поздний период (начиная с 7 дня) основными процессами обусловившими летальный исход были деструктивные воспалительные процессы легких и почек.

 

Выводы

 

1. Хирургическое лечение больных с вертебро-спинальной травмой должно включать декомпрессивные и стабилизирующие моменты.

 

2. Декомпрессивные вмешательства должны включать реконструкцию позвоночника и ревизию спинного мозга.

 

3. Вертеброспинальная травма вызывает полиорганную недостаточность