Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Хирургические вмешательства на позвоночнике в позднем периоде травматической болезни спинного мозга

Хирургическая коррекция первичной или вторичной посттравматической деформации позвоночника, устранение вертебро-медуллярного конфликта в отдаленные (свыше года) сроки имеет весьма узкие показания и ограниченный круг сторонников.

 

Цель. Установить показания к выполнению хирургических вмешательств на позвоночнике в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, определить характер используемых при этом методик и оценить их эффективность.

 

Материал и методы. За последние 5 лет в нейрохирургическом и нейротравматологическом отделениях Белорусского НИИ травматологии и ортопедии в сроки от 12 месяцев до 15 лет (в среднем 2 года 7 мес.) с момента травмы выполнены оперативные вмешательства на позвоночнике 31 пациенту. Повреждения грудного отдела позвоночника имелись у 5 пострадавших, грудо-поясничного – у 21, поясничного – у 5. Мужчин среди пострадавших было – 19, женщин – 12, их возраст на момент травмы составлял от 18 до 52 лет (в среднем 30,1 год). Травма получена в результате дорожно-транспортного происшествия у 12 пациентов, падения с высоты – 17, прямой травмы позвоночника – у 2. Выполнению оперативного вмешательства в позднем периоде травматической болезни спинного мозга предшествовали операции на позвоночнике у 22 пострадавших, впервые оперированы 9 пациентов. Для оценки состояния структур позвоночника, характера изменений в позвоночном канале и спинном мозге использовались данные ортопедического и неврологического обследований, стандартной и функциональной рентгенографии, спондилометрии и денситометрии, миелографии, компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии, электромиографии.

 

Результаты. Необходимость рассмотрения вопроса об оперативном вмешательстве на позвоночнике в отдаленные сроки после травматического его повреждения обуславливалась прежде всего характером ортопедического и неврологического статуса:

 

– развитием инкурабельного болевого синдрома;

 

– несоответствием характера восстановления неврологического дефицита структурным изменениям в спинном мозге;

 

– прогрессированием неврологического дефицита;

 

– ухудшением качества жизни.

 

В зависимости от характера развившихся расстройств и соответствующих им ортопедической картине и изменениям в позвоночном канале выделены три группы пациентов.

 

Первую группу пострадавших составили 5 пациентов со значительным ухудшением качества жизни, проявлявшимся в развитии выраженного инкурабельного болевого синдрома, сокращении мобильности пациентов с ограничением их пребывания в вертикальном положении. Все пациенты относились к группе A неврологического дефицита по классификации H.Frankel, выраженность которого не изменялась ни после первичного, ни после вторичного хирургического вмешательства. Выраженный рубцово-спаечный процесс в позвоночном канале, как предполагаемая причина болевого синдрома, устранялся посредством выполнения менингомиело- или менингорадикулолиза. Функциональная несостоятельность позвоночника вследствие развития нестабильности (постламинэктомической, развития псевдоартроза) или нарастания кифотической деформации устранялась операциями спондилодеза (передний, передний расклинивающий, задний) как самостоятельных, так и в сочетании с фиксаций позвоночника транспедикулярными фиксаторами. У 3 пациентов достигнут хороший клинический результат, у 1 – удовлетворительный. У одного пациента в течение года после оперативного вмешательства отмечено возобновление болевого синдрома.

 

Наиболее многочисленную группу составили пострадавшие с неустраненным вертебро-медуллярным конфликтом (16 пациентов), по нашему мнению, явившимся причиной несоответствия характера восстановления (отсутствие или замедленное восстановление) неврологических функций структурным изменениям в спинном мозге. Вследствие тяжелых сопутствующих поражений (септических состояний, множественных повреждений костей скелета) при отсутствии доминирования в клинической картине неврологических расстройств или выборе консервативного лечения при благоприятной первичной картине восстановления неврологического дефицита оперативное вмешательство на позвоночнике у 4 пациентов впервые выполнено в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Несмотря на поздний срок выполнения оперативного вмешательства у всех пациентов достигнут быстрый значительный регресс неврологического дефицита. Установлено, что замедленное восстановление неврологических расстройств протекало на фоне неустраненного посттравматического стеноза позвоночного канала либо развития выраженного спаечного процесса в эпидуральном или субарахноидальном пространствах. Операциями выбора у данной категории пострадавших были циркулярная декомпрессия спинного мозга, менингомиелорадикулолиз, передняя декомпрессия спинного мозга, при необходимости дополнявшиеся стабилизирующими операциями. Интересна динамика неврологического дефицита. Средний его показатель в момент травмы соответствовал группе 1,5, к моменту оперативного вмешательства – 2,0, после операции – 2,8 классификации H.Frankel. Отсутствие регресса неврологического дефицита наблюдалось лишь у 3 пациентов с картиной полного нарушения проводимости спинного мозга.

 

Нарастание неврологического дефицита в отдаленном периоде после травмы с или без выполнения оперативного вмешательства отмечено у 10 пострадавших. В 7 наблюдениях к возникновению или прогрессированию неврологического дефицита приводило появление или нарастание кифотической деформации (несостоятельность спондилодеза, патологическая перестройка тел позвонков), в 3 – развитие или прогрессирование рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале. Операциями выбора соответственно были корригирующее-стабилизирующие или стабилизирующие (использование транспедикулярной фиксации, спондилодез) и менингомиелорадикулолиз. Динамика неврологической картины в этой группе пациентов была следующей. Средний показатель неврологического дефицита в момент травмы соответствовал группе 3,1 классификации H.Frankel, показатель максимального первичного регресса – 4,0, к моменту оперативного вмешательства в отдаленном перитоде – 2,8, после операции – 3,9.

 

Возникновение вертебро-медуллярного конфликта в поздние сроки фактически создает новую патогенетическую ситуацию, и при относительно медленном развитии неврологического дефицита, прогностически наиболее благоприятна. Однако, в ряде случаев прогрессирование деформации сочетается с прогрессированием поражения спинного мозга, появлением дистантных нарушений (4 пациента), и может быть следствием прогрессирования нейродистрофического процесса. Получение в таких случаях функционально состоятельного позвоночника путем формирования прочного костного или костно-фиброзного блока является весьма сложной задачей.

 

Отсутствие в исследуемой группе пациентов с травмой шейного отдела позвоночника указывает, во-первых, на относительно эффективный существующий алгоритм выполнения хирургических вмешательств, во-вторых, на отсутствие факторов, отягощающих достижение консолидации или патологическую перестройку сформированного костного блока в более поздние периоды травматической болезни спинного мозга (хорошее кровоснабжение, меньшие биомеханические требования к позвоночнику вне зависимости от степени существующего неврологического дефицита и достигаемой в процессе реабилитационных мероприятий мобильности пациента).

 

Выводы

 

1. Причинами выполнения оперативных вмешательств в позднем периоде травматической болезни спинного мозга являются неустраненный вертебро-медуллярный конфликт, нарастание кифотической деформации или формирование патологической подвижности в пораженном отделе позвоночника.

 

2. Стабилизация и регресс неврологического дефицита, улучшение качества жизни пациентов достигаются выполнением патогенетически обоснованных декомпрессивных, корригирующих и стабилизирующих оперативных вмешательств из переднего и заднего хирургических доступов.

 

3. Высокий процент (87,5%) положительных результатов использования хирургического лечения в позднем периоде травматической болезни спинного мозга как этапа реабилитационных мероприятий свидетельствует об эффективности и дальнейшей целесообразности используемой тактики