Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Применение заднепереднего межтелового спондилодеза в лечении нестабильных повреждений позвоночника

В последние время в хирургии позвоночника для фиксации поврежденного сегмента заслуженное предпочтение отдается транспедикулярным системам. Эти фиксаторы надежно защищают от вертикальных и аксиальных нагрузок травмированные ткани, обеспечивая оптимальные условия для репаративной регенерации и формирования костного сращения. Если при этом не восстанавливается передний опорный комплекс, то эффективность оперативного вмешательства значительно ниже (1). Неотъемлемой частью вертебрологии стало применение малоинвазивных методов. Восстановление передней опоры и достижение корпородеза возможно из заднего доступа: интраоперационно транспедикулярно перемещают в поврежденное тело позвонка измельченные трансплантаты (2), пункционно вводится костный цемент (3), чрескожно через трубки проталкиваются керамические гранулы (4), через канал на задне-боковой поверхности тела позвонка в направлении вышележащего тела и диска вводятся ригидные трансплантаты (5).

 

Целью настоящей работы явилось клиническое обоснование новых методик по снижению травматичности манипуляций на поясничном отделе позвоночника.

 

На нашей кафедре давно ведутся экспериментальные и клинические исследования по изучению репаративной регенерации в поврежденных позвонках и межпозвонковых дисках. Эти исследования легли в основу нового способа хирургического лечения проникающих переломов позвоночника (патент Украины № 347554-А, 2001). Основными показаниями для транспедикулярной туннелизации диска и введения в диск и между отломками пластического материала являются “взрывные”, оскольчатые, нестабильные компрессионные проникающие переломы тел поясничных позвонков, когда последующая дегенерация поврежденного диска приводит к функциональной несостоятельности. Введение пластического материала в разрушенное тело и диск, индуцирует костеобразование, позволяет получить сращение без использования межтеловой эндофиксации.

 

Транспедикулярный “туннельный” межтеловой спондилодез проводился в случаях свежих и несвежих повреждений поясничного отдела позвоночника, в плановом порядке. В предоперационном периоде больным выполнялась реклинация позвоночника на гамаке, симптоматическое лечение, ЛФК. Через 10-14 дней после травмы, проводилось оперативное лечение: открытая коррекция деформации, транспедикулярная туннелизация. Туннелизация выполнялась через правую ножку дужки, т.к. при возможной перфорации сверлом передней поверхности позвонка исключается повреждение аорты и нижней полой вены. Шилом перфорируется кортикальный слой в углублении между основаниями поперечного отростка и нижнего суставного отростка, в проделанное отверстие вставляется острие сверла с шнековой резьбой, сверло ориентируется под углом 35-45° к горизонтальной плоскости и 10-20° кнутри. Угол наклона сверла определен нами экспериментально. Применяем сверла диаметром 5,5-6 мм. Сверло направляется к вышележащему межпозвонковому диску. Глубину введения определяем до операции по профильной обзорной спондилограмме и контрольной спондилограмме на операционном столе. С помощью шприца с винтовым ходом поршня нагнетаем в канал 5-6 мл измельченный деминерализованный костный матрикс на аутокрови и помещаем ригидные ауто или аллотрансплантаты. Затем производим фиксацию погружной конструкцией. Операция завершается задним спондилодезом на уровне поврежденного сегмента. Послеоперационное ведение не отличается от общепринятого: ранняя послеоперационная мобилизация в постели, иммобилизация гипсовым корсетом после снятия швов, выписка больного на амбулаторное лечение.

 

Изучаемую группу составили 16 больных. Возраст больных от 17 до 62 лет. 8 переломов на уровне L1, 4 - на уровне L2, 3 – на уровне L3, 1 – на уровне L4. В 6 случаях производили аллопластику, в 10 – пластику измельченными кортикально-губчатыми трансплантатами. Осложнений во время транспедикулярных манипуляции не было. В связи с отсутствием деминерализовонных трансплантатов в последние годы применяем измельченные аутотрансплантаты из ребер или крыла подвздошной кости.

 

Анализ исходов по данным рентгенограмм показал, что формирование паравертебральных и межтеловых костно-хрящевых образований отмечено у 12 больных, в 4-х случаях наступила посттравматическая дегенерация диска. Результаты лечения прослежены от 6 мес до 3-х лет. Отсутствие образования паравертебрального блока отмечено у больных, возраст которых превышал 55 лет, у этих больных рентгенологически отмечалась перестройка трансплантатов в телах позвонков.

 

Несмотря на довольно высокий процент положительных результатов, последнее время для восстановления опорности мы стали применять два жестких кортикальных аутотрансплантата из диафиза большеберцовой кости. Трансплантаты вводятся через оба корня дуг, достигают вышележащего тела позвонка, фиксируются внутри дужки металлическим винтом. Прооперировано 2 больных, с повреждениями L1 и L2. Первые наблюдения и первые результаты дают основание предполагать, что применяемая интраоперационная закрытая эндофиксация тел позвонков позволит увеличить количество костных сращений, а значит улучшит клинические исходы.

 

Таким образом, показатели анатомических результатов и функциональных исходов показывают эффективность предложенного хирургического способа лечения.