Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2003 / Научно-практическая конференция с международным участием

Внутренняя моносегментарная транспедикулярная фиксация позвоночника при его повреждениях и заболеваниях

В настоящее время в мировой вертебральной хирургии среди методик дорсального металлостосинтеза нестабильных и осложненных повреждений, а также заболеваний позвоночника ведущие позиции занимает внутренняя транспедикулярная фиксация (ТПФ). Неоспоримые преимущества ТПФ, прежде всего с биомеханической точки зрения наиболее полно отражаются при моносегментарной ТПФ.

 

Цель работы – оценить эффективность внутренней моносегментарной ТПФ при различных повреждениях и заболеваниях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и уточнить оптимальные показания к ней по ретроспективному анализу клинического материала.

 

Материал исследования. Работа основана на анализе наблюдений за 48 больными с повреждениями и заболеваниями нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, оперированными с применением внутренней стержневой моносегментарной ТПФ титановыми имплантатами “Медбиотех” (Минск). В том числе 18 пострадавших с различными видами нестабильных и осложненных повреждений (сгибательно-дистракционные (12) и сгибательно-ротационные (4) переломо-вывихи, травматический спондилолистез (1) и оскольчатый перелом (1). Средний возраст составил 37,5 года. Повреждения грудопоясничного отдела (Th11-L2) наблюдались у 12, и поясничных сегментов (L3-L5) у 6 пострадавших. Неврологические расстройства зарегистрированы во всех случаях, в том числе группа А -9, В – 1, С – 1, Д – 4 и Е – 3 больных по шкале Frankel.

 

У 30 оперированных пациентов с заболеваниями позвоночника наблюдались спондилолизный (15) и дегенеративный (9) спондилолистезы, дегенеративный стеноз (5) и псевдоартороз (1). Средний возраст составил 40,5 лет. Локализация поражения: L5-S1 сегмент – 4 больных, L4-L5 - 18, L3-L4 – 7, и L2-L3 – 1. Спондилолизный спондилолистез I степени диагностирован у 2 пациентов, II степени – у 12 и III степени – у 1. Дегенеративный спондилолистез I степени диагностирован у всех больных. До операции синдром перемежающейся каудогенной хромоты наблюдался у 10 больных, дистальный парез – у 8, корешковый синдром – у 9 и хроническая люмбоишиалгия –у 3.

 

Методы исследования: клинический и лучевой диагностики (функциональная рентгенография и миелография, КТ и МРТ). Характер повреждения оценивался по классификации Denis F. , неврологические расстройства - по Frankel H. Учитывались следующие критерии: травматическая кифотическая деформация по Cobb в градусах, величина травматического смещения позвонка в % (по McBride G.), степень спондилолистеза (по Meyerding H.), динамика неврологических нарушений, наличие или отсутствие сращения (костный, костно-фиброзный блок, псевдоартроз).

 

Особенности хирургической технологии с моносегментарной ТПФ при повреждениях позвоночника. Использована монокортикальная конвергентная технология ТПФ по методикам Мagerl F. и Weinstein J. Интраоперационная коррекция травматической деформации с устранением всех видов дислокаций позвонков осуществлялась только после выполнения в необходимом объеме декомпрессии содержимого позвоночного канала при визуальном контроле последнего. Восстановление анатомических взаимоотношений в поврежденном сегменте при сгибательно-ротационных переломо-вывихах (тип А) достигалось путем инструментальной дистракции, деротации и экстензии. При сгибательно-дистракционных переломо-вывихах (тип С) обязательным и наиболее важным этапом технологии являлось устранение сцепления суставных отростков после экономной интерламинэктомии с последующей экстензией и умеренной компрессией на уровне заднего опорного комплекса. В зависимости от характера повреждения всем пациентам проводилась репозиционная и прямая декомпрессия содержимого позвоночного канала путем выполнения интер- (13), ламинэктомии (4) и заднебоковой декомпрессии (1) дурального мешка. Транспедикулярные винты проводились через корни дуг непосредственно в тела позвонков сегментарного повреждения. У 16 пострадавших использовались только транспедикулярные имплантаты, у 4 – комбинированная ТПФ (в сочетании с педикулярными и ламинарными крючками).

 

Особенности хирургической технологии с моносегментарной ТПФ при заболеваниях позвоночника. Во всех случаях также применялась монокортикальная конвергентная технология ТПФ по методикам Мagerl F. и Weinstein J. Объем декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства определялся в зависимости от характера поражения, степени вертебро-медуллярного и корешкового конфликта, выраженности сегментарной нестабильности. При дегенеративных поражениях только одного сегмента (стеноз без или в сочетании со спондилолистезом) осуществляли полноценную заднебоковую декомпрессию (14 пациентов) с последующей моносегментарной ТПФ в положении минимального смещения в сочетании с задним спондилодезом аутотрансплантатами. При спондилолизных спондилолистезах с сегментарной нестабильностью в зависимости от характера и степени сдавления содержимого позвоночного и корешковых каналов выполняли декомпрессию в различных объемах: интерламинэктомия (3 больных), ламинэктомия (4) и заднебоковая декомпрессия (9). Межтеловой спондилодез (PLIF) осуществлен у 8 пацентов костными аутотрансплантатами без или в сочетании с кейджами. В 3 случаях дополнительно проводилась костная пластика зоны спондилолиза уатотрансплантатами. Все операции завершались моносегментарной ТПФ с задней или заднебоковой костной аутопластикой.

 

Результаты моносегментарной ТПФ при повреждениях и заболеваниях позвоночника. До операции травматический кифоз был 24,5о, травматическое смещение позвонков – 42,2%. В раннем послеоперационном периоде эти показатели составили соответственно 6,1о и 4,5%, а в отдаленном периоде – соответственно 7,3о и 5,1%. В результате интраоперационной репозиции и фиксации достигнута коррекция кифоза на 75,1% (с ее потерей на 4,9% в отдаленном периоде) и травматического стеноза на 89,3% (с потерей коррекции на 1,4%). Положительная неврологическая динамика после операции наблюдалась у 5 пострадавших и только в случаях частичного нарушения проводимости спинного мозга (шкала В, С и Д) в среднем на 1,0 шкалы Frаnkel. Полноценное сращение наступило у всех больных с формированием костного или костно-фиброзного блока.

 

В результате формирования костного или костно-фиброзного блока позвонков, восстановления целостности межсуставной части дуги пораженных сегментов, устранения вертебро-медуллярного конфликта у всех больных пациентов исчезновение синдрома перемежающейся хромоты, корешкового болевого синдрома и люмбоишиалгии (у 9 больных), частичный регресс дистального пареза нижних конечностей диагностирован у 5 пациентов. У больных с дегенеративным спондилолистезом достигнут в подавляющем большинстве случаев и у 5 – со спондилолизнам спондилолистезом достигнуто уменьшение степени смещения в среднем на 25%.

 

Осложнения при моносегментарной ТПФ. Реоперации в раннем послеоперационном периоде выполнены у 3 больных (1 – удаление Ѕ части имплантата из-за односторонних корешковых болей, 2 – перепроведение 2 винтов. Всего установлено 192 винта. В отдаленном периоде зарегистрирован перелом 2 транспедикулярных винтов (1 винт при Ѕ части конструкции).

 

Выводы. Анализ результатов применения моносегментарной ТПФ при повреждениях и заболеваниях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника показал следующее.

 

1. Моносегментарная ТПФ целесообразна при нестабильных и осложненных одноуровневых сгибательно-ротационных и сгибательно-дистракционных переломо-вывихах при условии сохранении целостности корней дуг поврежденного сегмента.

 

2. Также оптимальными показаниями к ней являются удноуровневые дегенеративно-дистрофические поражения в отсутствие патологических изменений смежных позвоночных сегментов.

 

3. Метод обеспечивает эффективную интраоперационную многоплоскостную репозицию и коррекцию деформации позвоночника различного генеза с прочной фиксацией только пораженного сегмента на весь период формирования костного блока и минимальной потерей коррекции в отдаленном периоде.

 

4. Моносегментарная ТПФ в максимально возможной степени сохраняет биомеханику оперированного отдела, что служит профилактикой поражения соседних позвоночных сегментов.