Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 2001 / VI Международная меж-дисциплинарная конференция по биологической психиатрии «Стресс и поведение»

Методологические и клинико-патогенетические аспекты ауто-агрессии как ситуационной приспособительной реакции

Сложившаяся в настоящее время ситуация с ростом различных форм аутоагрессивного поведения свидетельствует о том, что существующие подходы к пониманию аутоагрессивной активности недостаточно адекватны тому, что происходит в действительности. Это обусловлено несколькими аспектами.

1. Прежде всего, это мультидисциплинарная основа феноменологии аутоагрессии. Аутоагрессия как явление человеческого поведения изучается и совсем по-разному объясняется как естественными, так и гуманитарными дисциплинами. С одной стороны это позволяет углубить и расширить наше понимание феноменологии аутоагрессии, но, к сожалению, не решает при этом проблемы снижения уровня аутоагрессивной активности. С другой стороны, это — в какой-то мере — разобщает усилия по решению конкретных задач превенции, интервенции и поственции аутоагрессивного поведения. Такой вывод, прежде всего, касается клинических аспектов суицидологии (Пилягина, 1999-2001).

2. Следующим (и таким же по значимости) является тот фактор расплывчатости тезауруса в суицидологии, в частности в ее социо-биологическом и клиническом аспектах. Особое внимание к понятийному аппарату обусловлено тем, что это непосредственно влияет на терапевтические подходы в работе с суицидентами. Одним из примеров реального положения дел может быть понимание принципиальной семантической разницы между понятиями аутоагрессивного и суицидального поведения. Практика показывает, что понимают, о чем идет речь даже далеко не все психиатры, не говоря уже о врачах других специальностей (Чуприков, Пилягина, Войцех, 1999; Гильбурд, 2000).

3. Дифференциация феноменов аутоагрессивного и суицидального поведения непосредственно вытекает из разницы в этиопатогенезе и клинических проявлениях между внешними и внутренними формами аутоагрессивного поведения. Кроме этого, необходимо помнить о совершенно разных механизмах формирования аутоагрессивной активности при невротическом и психотическом регистрах психопатологических расстройств. А также то, что формирование суицидальной активности как частного варианта аутоагрессии  и саморазрушающих эквивалентов аутоагрессивного поведения, к которым относятся самые разнообразные формы поведения и состояний (алкоголизм, наркомании и токсикомании, девиантные формы поведения, а также — в какой-то степени — любые невротические и соматизированные расстройства), также имеют отличия в этиопатогенетических и приспособительных механизмах.

Развивая представленные тезисы в клиническом аспекте, можно добавить следующее. Аутоагрессивное поведение не есть вещь сама в себе. Это замечание вызвано традиционным клиническим подходом к феноменологическому пониманию и определению симптоматики как таковой: симптом (симптомокомплекс) имеет вещественное представительство в организме и линейный временной причинно-следственный этиопатогенез. Мы считаем, что феноменология аутоагрессии, как и других психопатологических нарушений, не так однозначна (Чуприков, Пилягина, 1996; Пилягина, 1999; Вацлавик, Бивин, Джексон, 2000). Для возникновения аутоагрессии обязательно необходима система, включающая как минимум три компонента. Это субъект с подавляемой агрессией в связи с фрустрацией индивидуальных потребностей на фоне отрицаемых им социализированных интроектов и формирующимся в связи с этим внутриличностным конфликтом, вследствие необходимости следовать социализированным установкам. В эту систему также входит ситуация, в которой реализуются защитные паттерны поведения, обусловленные вышеназванным внутриличностным конфликтом.  Чаще всего ситуация становится психотравмирующей, так как включает значимый объект, с помощью которого (или манипулируя которым) субъект пытается разрешить свой внутриличностный конфликт. Кроме того, обязательным компонентом системы является обратная отрицательная связь — несбывшиеся ожидания по отношению к объекту и ситуации — которая  увеличивает напряжение и агрессию субъекта и потребность разрешения внутриличностного конфликта. Следствием функционирования подобной системы становится формирование у субъекта экзистенциального кризиса, результатом которого и являются смещенные  и чаще всего импульсивные формы поведения, в частности аутоагрессивная активность. Поэтому клиническая оценка аутоагрессии исключительно в качестве изолированного феномена, когда отрицается вся система, а акцент делается либо на внешнюю ситуацию, либо исключительно на внутрипсихические причины субъекта не правомочна, а ее следствием становится неадекватные и неэффективные терапевтические подходы к лечению подобных пациентов.

Очень интересным с методологической точки зрения могут быть отличия момента реализации аутоагрессивных действий (Пилягина, 2000). Специалистам хорошо известно то, что наличие внутренних форм аутоагрессии (прежде всего, антивитальных переживаний, суицидальных фантазий и мыслей) — явление очень распространенное. Однако осуществление аутоагрессивных действий происходит далеко не так часто. Почему же кто-то совершает самоубийство или суицидальную попытку, а кто-то нет? Как включается механизм реализации аутоагрессивной активности? Наиболее распространены два варианта.

1. Аутоагрессивные действия осуществляются импульсивно на фоне относительного благополучия или наличия психотравмирующей ситуации, которая никогда ранее не приводила к возникновению аутоагрессивных побуждений. Причинно-следственная цепочка в таком случае развивается следующим образом. Внезапность развития психотравмирующей ситуации для субъекта чаще всего бывает «псевдо-неожиданным», в силу наличия фрустрации потребностей и вытеснения защитных форм поведения, провоцирующих развитие психотравмирующей ситуации. Подобный вариант реализации аутоагрессивного поведения происходит по типу «озарения»: самоубийство — единственный выход в сложившейся сит уации. Чаще всего это происходит на фоне аффективно-суженного сознания. Причиной аутоагрессивных действий в подобном состоянии является внезапный интроективный крах — неожиданное разрушение ожиданий по отношению к ситуации, привычной внутренней картины мира, воспринимаемые субъектом как явная несправедливость. Однако в силу транзиторности психопатологических нарушений, наличия достаточных (не истощенных) адаптационных резервов организма и достаточно быстро включающегося инстинкта самосохранения (так как истинной целью подобных аутоагрессивных действий является не достижение добровольной смерти, а разрешение непереносимой психотравмирующей ситуации),  само осуществление парасуицидальной попытки обычно производит обрывающий эффект. С точки зрения клинической нозологии в подобных случаях диагностируется острая реакция на стресс или реактивная декомпенсация личностного расстройства. Терапевтическая поственция таких пациентов может быть достаточно кратковременной (1 — 2 встречи) и  направленной на купирование тревоги и когнитивно-бихевиористское обсуждение ситуации.

2. Второй тип реализации аутоагрессивного поведения формируется при длительно сохраняющейся значимой психотравмирующей ситуации или частых психотравмах на фоне стадии истощения адаптационного синдрома. В этом варианте суицидальные фантазии достаточно длительно могут существовать у субъекта. Триггером реализации аутоагрессии может стать даже незначительный повод, который окружающими может восприниматься абсурдным в качестве причины самоубийства. При данном варианте возможны длительно сохраняющиеся или нарастающие психопатологические расстройства чаще невротического регистра, как субклинические, так и манифестные. В частности, может быть выявлены расстройства адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, фазные декомпенсации личностного расстройства, соматизированные расстройства и т.д. Суицидальные действия носят истинный характер  — есть осознаваемое стремление умереть. Терапевтическая тактика требует длительной и тщательной работы.

В данной публикации автор намеренно не касается вопросов возникновения аутоагрессивного поведения при психотических расстройствах, так как они, безусловно подпадая под общую методологическую канву феноменологии аутоагрессии, имеют свои механизмы  вторичного развития — как следствия психотических нарушений. Тактика их лечения чаще всего обусловлена рамками основного заболевания. Исключением являются аутоагрессивные действия таких больных вне психотического состояния (в интермиссии, ремиссии). В таких случаях адаптационно-патогенетические механизмы становления аутоагрессивного поведения подобны описанным выше.

Цель данной публикации еще раз обратить внимание специалистов на необходимость перехода клинической парадигмы в суицидологии с феноменологически описательной  к адаптационной. В клинической работе во исполнение основного принципа медицины: «Не навреди», — прежде всего, целесообразно учитывать обсуждаемые особенности патогенетических механизмов аутоагрессивного поведения.