Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Ошибки и осложнения при лечении больных с внутрисуставными переломами пяточной кости

Введение. Лечение смещённых внутрисуставных переломов пяточной кости, по данным ряда авторов, ведёт к неудовлетворительным результатам в 60–90% случаев, а в 40% наблюдений возникает необходимость повторных вмешательств спустя 2–3 года после травмы [1,3,5]. Столь высокий процент неблагоприятных исходов обусловлен развитием осложнений, вследствие допущенных ошибок при лечении этой категории больных [2]. Предложенные методы закрытой репозиции не оправдывают себя и имеют ограниченные показания к их применению, а оперативные методы лечения не всегда желательны из-за травматичности [4,6].

 

Целью нашего исследования являлось определение ошибок и осложнений, развившихся после повреждений пяточной кости, лечение которых осуществлялось консервативными и оперативными методами.

 

Материалы и методы. Нами изучены исходы лечения у 76 пострадавших с внутрисуставными переломами 88 пяточных костей в сроки от 6 месяцев до 8 лет после травмы. Консервативные методы лечения (гипсовая повязка без репозиции, ручная репозиция, скелетное вытяжение и спицей, натянутой в скобе) применены у 42 больных, оперативные (открытая репозиция, артродез, чрескостный остеосинтез) – у 34. При обследовании пациентов использовали клинические, рентгенологические, биомеханические и электрофизиологические методы исследования.

 

Результаты и их обсуждение. Неблагоприятные исходы лечения внутрисуставных переломов пяточной кости были в значительной мере обусловлены ошибками (диагностические, тактические и технические), допущенными на разных этапах оказания медицинской помощи.

 

К диагностическим ошибкам (18,3%) мы отнесли недооценку симптомов повреждений пяточной кости, недостаточное рентгенологическое обследование или отказ от него при первичном обращении больного и ошибки в интерпретации рентгенограмм. Всё это вело к несвоевременному оказанию специализированной помощи, трудностям при лечении застарелых переломов и неполноценной коррекции отломков.

 

Наиболее типичной тактической ошибкой (45,7%), обусловившей неблагоприятный результат лечения внутрисуставных повреждений пяточной кости, был отказ от попытки репозиции отломков, что вело к резкому нарушению статической функции стопы, болевому синдрому, развитию деформирующего артроза повреждённых суставов. К тактическим ошибкам мы также отнесли: несоблюдения методики лечения, сроков фиксации и нагрузки на повреждённую конечность, позднее оперативное вмешательство, игнорирование ортопедических приспособлений и пренебрежение функциональным методом лечения в восстановительном периоде.

 

Технические ошибки составили 6,3%. Основными из них были: несоблюдение правил проведения спиц и ухода за аппаратом; неточное проведение спиц и отсутствие в конструкции шарнирных соединений снижает качество репозиции отломков пяточной кости.

 

Анализ данных литературы, архивного и нашего материала показал, что недостаточная квалификация врача в вопросах диагностики и лечения переломов пяточной кости являлась основным источником высокой частоты допускаемых ошибок, а, следовательно, плохих результатов.

 

В процессе лечения внутрисуставных повреждений пяточной кости мы наблюдали различные осложнения – статические и динамические, которые в 96 (78%) случаях были при консервативном лечении и в 27 (22%) – при оперативном.

 

Основную группу составили статические осложнения – 91,05%, из которых в большинстве был деформирующий артроз подтаранного сустава (25,2%), развившийся преимущественно у больных после консервативного лечения (25), чем у оперированных (6).

 

Неправильное сращение костных отломков пяточной кости отмечено, в основном, при консервативном лечении – 13,82%. Причиной этого осложнения явилась неудавшаяся репозиция или её отсутствие, а также вторичное смещение, что привело к ряду других осложнений: деформации пятки (15) и стопы (4), посттравматическому плоскостопию (9), которые стали причиной стеноза теноперонеального канала у 4 пациентов. Деформация пятки у оперированных нами больных отмечена в виде её расширения в поперечнике (6 пациентов).

 

Вторичное смещение отломков (11,38%) наблюдалось в ранние (10–12 дней) и поздние (1,5–2 месяца) сроки. Причиной этого осложнения являлся ишемический некроз фрагментов кости в зоне повреждения, а также несоблюдение сроков гипсовой иммобилизации и ранняя осевая нагрузка на повреждённую конечность.

 

Трофические нарушения (8,13%) были связаны с развитием неврита пяточной ветви большеберцового нерва. Синдром Турнера-Зудека-Маркелова диагностирован у 8 больных после консервативного и у 2 – после оперативного лечения.

 

Контрактуры суставов и пальцев стопы составили 6,51% и наблюдались при обоих способах лечения. По нашему мнению они развились в результате длительной иммобилизации повреждённой конечности и ограничении осевой нагрузки, развития спаечного процесса в сухожильном влагалище, блокирования костной мозолью или ишемической контрактуры стопы.

 

Динамические осложнения составили – 8,95% и встречались как при оперативном лечении (краевой некроз кожи – 2, нагноение – 6), так и при консервативном (поверхностный некроз кожи – 3). Тщательное соблюдение асептики и правил проведения спиц, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий позволил ликвидировать эти осложнения.

 

Выводы. Наиболее (45,7%) типичной ошибкой, обусловившей неблагоприятные результаты, является неправильное определение тактики лечения внутрисуставных переломов пяточной кости. Среди обследованных больных этой категории осложнения при оперативном лечении составили 22%, при консервативном – 78%.

 

Анализ ошибок и осложнений при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости свидетельствует, что для их устранения требуется своевременная диагностика и адекватный метод лечения первичных переломов пяточной кости; атравматичная репозиция и стабильная фиксация отломков в первые часы или дни после травмы; правильное послеоперационное ведение больных, ранняя и комплексная реабилитация