Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Металлоостеосинтез при остеотомии и плюсневой кости комплексной коррекции поперечно распластанной стопы

Неоднозначное отношение ортопедов к остеотомии I плюсневой кости при хирургическом лечении больных с поперечно распластанными стопами сохраняется до настоящего времени: декларируентся как игнорирование ею в пользу миотенопластической коррекции [1,2,5,9,12,14,15], так и восприятие ёё в качестве методап выбора [10, 17]. Вместе с тем, не вызывает сомнений, что вмешательство остаётся достаточно привлекательным, занимая определенное место в различных комбинированных операциях [3, 4, 11], в том числе и в комплексе с миотенопластикой [6, 7, 8, 13, 16].

 

Естественно, что способ остеосинтеза после того или иного типа остеотомии I плюсневой кости во многом определяет эффективность операции в целом и особенности периода реабилитации в частности.

 

Будучи принципиальными приверженцами миотенопластической коррекции в качестве самостоятельной радикальной операции [5-8] и располагая опытом более 1000 таких операций, тем не менее мы установили, что существуют две группы больных, у которых имеет место известный риск неэффективности миотенопластики. К первой из указанных групп относятся больные, стопы которых отличаются чрезмерно длинной I плюсневой костью. Вторую группу представляют больные с фиксированной деформацией. Число таких случае патологии, по нашим данным составляет соответственно 5 % и 7 % всех поперечно распластанных стоп статического генеза.

 

В обеих указанных группах миотенопластика переднего отдела стопы дополнялась остеотомией I плюсневой кости, которая выполнялась в области проксимального метадиафиза I плюсневой кости, как зоны, оптимальной в большинстве из известных отношений. При чрезмерно длинной I плюсневой кости реализовывалась резекционная остеотомия, а при фиксированной деформации – коррегирующая.

 

Целью настоящего сообщения является представить эволюцию металлоостеосинтеза I плюсневой кости на собственном материале.

 

В период с 1985 по 1987 год для остеосинтеза фрагментов I плюсневой кости использовалась спица Илизарова или металлический спонгиозный винт, которые вводились с дистального фрагмента кости через её проксимальный фрагмент и медиальный межклиновидный сустав в медиальную клиновидную кость. Такой подход диктовался небольшим (длиной до 25мм) проксимальным фрагментом. При этом способе фиксации было затруднительно обеспечить стабильность параметров коррекции одновременно в саггитальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. Кроме того имела место известная травматизация медиального межклиновидного сустава и наблюдались случаи раскалывания проксимального фрагмента I плюсневой кости. Иммобилизация гипсовой повязкой в послеоперационном периоде была неизбежной, что отнюдь не положительным образом сказывалось при реабилитации больных.

 

С 1988 года мы стали использовать для фиксации I плюсневой кости П-образные скобы, изготовленные из спиц Илизарова. Этот способ остеосинтеза исключал возможность раскалывания проксимального фрагмента и травматизацию медиального межклиновидного сустава, а также позволял несколько лучше сохранять параметры коррекции, однако иммобилизация гипсовой повязкой оставалась.

 

В последние 9 лет мы, независимо от характера остеотомии, с целью фиксации фрагментов I плюсневой кости используем желобоватую пластинку с 4 отверстиями толщиной 1мм. Через два дистальных отверстия винты вводятся в дистальный фрагмент I плюсневой кости, а через два других – в проксимальный фрагмент и медиальную клиновидную кость. Все винты фиксируются до противоположного, от пластинки, кортикального слоя. Как показал опыт, описанный способ остеосинтеза является оптимальным в отношении фиксации фрагментов I плюсневой кости относительно всех трёх плоскостей. Он исключает раскалывание проксимального фрагмента и травматизацию межклиновидного сустава, необходимость использовать в послеоперационном периоде гипсовую иммобилизацию, чем обеспечиваются условия оптимальной реабилитации больных.

 

Разработанное комплексное хирургическое вмешательство на поперечно распластанной стопе предусматривает следующий порядок его выполнения. На первом этапе из тыльного доступа в первом межкостном промежутке плюсны и медиального в области головки I плюсневой кости выполняется подготовительный этап миотенопластики. Затем из отдельного медиального доступа выполняется тот или иной вид остеотомии I первой плюсневой кости и описанный выше остеосинтез ее фрагментов. Операция завершается транспозицией общего сухожилия мышцы, приводящей большой палец, взаиморепозицей головки I первой плюсневой кости и ее «гамака» и фиксацией достигнутого соотношения между ними.

 

В послеоперационном периоде гипсовая иммобилизация не применяется, а используется лишь тугое бинтование переднего отдела стопы. Металлическая конструкция удаляется, как правило, в сроки 10-12 мес. после операции. Каких либо негативных реакций со стороны медиального межклиновидного сустава, несмотря на его столь длительную иммобилизацию, не отмечалось.

 

Остеотомия I плюсневой кости в комплексной коррекции поперечной распластанности стопы была применена нами у 47 пациентов (61 случай). Констатировано 46 положительных результатов и 3 отрицательных при 12 неизвестных. Во всех случаях использования стабильно функционального остеосинтеза I плюсневой кости после ее остеотомии (21 наблюдение) получены положительные отдаленные результаты