Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Профилактика гнойных осложений при применении чрескостного остносинтеза

Любые способы фиксации костных отломков переживали несколько этапов в своем развитии. С появлением нового метода происходит увлечение им, максимально широкое применение, абсолютизация положительных качеств. Лишь со временем, с накоплением большого клинического опыта отношение к нему становится рациональным, четко формулируются преимущества и недостатки, показания к применению.

 

Требования, которые предъявляются к металлоостеосинтезу следующие: малая травматичность; простота; удобства в послеоперационном периоде.

 

Аппараты внешней фиксации спицевого, спице – стержневого и стержневого типа обладают множеством неоспоримых положительных качеств, которые и обуславливают их широкое применение.

 

Использование аппаратов внешней фиксации предполагает использование спиц и стержней, которые длительное время остаются введенными через кожу в кость. Таким образом, существуют условия для проникновения микроорганизмов в ткани и развития гнойных осложнений. По данным разных авторов, процент гнойных осложнений колеблется от десятых долей до нескольких процентов. Определенные условия этот риск увеличивают, поэтому их обсуждение представляет определенный интерес.

 

Целью настоящей работы является изучение опыта применения аппаратов внешней фиксации в отделении костно – гнойной инфекции за период с 2000 по 2002 год включительно и формулировка мер по профилактике их возникновения, развития.

 

Материалы и методы. В отделении за прошедший период лечилось 674 больных как с применением ВЧКО, так и с осложнениями после его применения. Проводился ретроспективный анализ осложнений, внедрялись мероприятия по их профилактике.

 

Схематично мероприятия по предотвращению гнойных осложнений у больных с применением аппаратов внешней фиксации можно разделить на несколько этапов.

 

В развитии воспалительного процесса важное значение имеет состояние организма пострадавшего. На всех этапах лечения, включая и предоперационную подготовку, должны корригироваться все нарушения в функциях органах и системах, пострадавшие обследуются и пролечиваются по поводу сопутствующих заболеваний. Необходимо и общеукрепляющая и витаминотерапия.

 

Состояние мягких тканей пораженного сегмента, особенно в местах проведения спиц и стержней, существенно предопределяет послеоперационный период. В практическом плане перед операцией больной должен готовиться - по возможности он должен быть вымыт, тщательно моется кожа конечности, утром перед операцией проводится бритье. При этом надо избегать ссадин и порезов.

 

В своей практике в день операции с профилактической целью мы с утра начинаем введение антибиотиков.

 

Огромное значение в профилактике гнойных осложнений чрескостного остеосинтеза играет техника его, ошибки резко увеличивают вероятность возникновения.

 

Время операции не должно затягиваться. Хирург должен до операции собрать модуль аппарата, четко представлять себе объем вмешательства и порядок выполнения этапов. Желательно добиться удовлетворительного стояния отломков на операционном столе, стабильно их фиксировать, окончательно проконтролировав сопоставление рентгенологически.

 

Проведение спиц должно производится преимущественно со стороны важных анатомических образований – сосудисто-нервного пучка. Спица прокалывается до кости и лишь затем включается дрель. При наличии смещения фрагментов и необходимости их вправления спицей мягкие ткани при проколе смещаются в сторону будущего смещения. При возникновении натяжения кожи возможным является ее рассечение у спицы.

 

Применение спиц с напаями увеличивает риск осложнений, особенно при фиксации мелких, с плохим питанием, отломков.

 

Проведение спиц через костную ткань производится со скоростью не более 300 оборотов в минуту, специальной медицинской дрелью. Вращение должно прерываться через каждые 8 - 10 секунд. Такой режим предотвращает ожог тканей, включая кость.

 

Огромное значение имеет качество применяемых спиц. Они должны быть из определенной марки стали, внешний слой должен быть уплотнен и отполирован. Желательно, чтобы они были бы апробированы в клинической практике.

 

Многие авторы большое значение придают форме заточки концов спиц. В нашей практике мы пользуемся спицами, которые заточены по типу пера.

 

Конструкция аппарата, проведенные через костные отломки спицы и стержни должны обеспечивать жесткость фиксации. Нестабильность, движение вдоль спиц и стержней ведет к возникновению гнойных осложнений не только мягких тканей, но в ряде случаев и к развитию остеомиелита. Эти требования выполняются при правильном угловом перекресте спиц в кольце (в идеальном варианте под углом 90°, практически приемлемо 60°), правильной и жесткой фиксации стержней. На всем протяжении остеосинтеза спицы должны быть хорошо натянуты, а стержни жестко закреплены, что должно постоянно контролироваться врачем.

 

Аппараты внешней фиксации предполагают раннюю нагрузку конечности уже в ближайшем послеоперационном периоде, возможность в ранние сроки функцию конечности в суставах.

 

При совершении сгибательно-разгибательных движений в соответствующих суставах мышцы сокращаются и расслабляются. Для обеспечения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующих правил. При проведении через мышцы-сгибатели конечность разгибается, а через разгибатели – наоборот, согнута.

 

Другим направлением решения этой проблемы является применение сквозных стержней в метаэпифизарных областях с центральной нарезкой и фиксацией их в кольцах аппарата.

 

Мягкие ткани конечности не должны ложиться на аппарат, его кольца и другие детали; он должен быть центрирован относительно кости. Обязательно использование резиновых пробочек на спицы, использование их позволяет надежно фиксировать марлевые шарики со спиртом у места проведения. После проведения спицы фиксируются на кольцах в соответствующих отверстиях. Недопустимо сдвигать спицы, если они лежит не в плоскости кольца. В этих случаях необходимо перепроведение в нужной плоскости либо использование фиксаторов на выносных конструкциях.

 

При возникновении признаков воспаления у места проведения спиц и стержней показаны частые перевязки, обкалывание тканей антибиотиками, ультразвуковая обработка воспаленных тканей во время смены повязок. Однако затягивать эти мероприятия нельзя. Объясняется это вероятностной угрозой вовлечения в процесс костной ткани. При появлении гнойного отделяемого погружные элементы конструкции (спицы или стержни) удаляются и перепроводятся в другом месте, рана дренируется и лечится по общим принципам гнойной хирургии.

 

Применение в практической деятельности всех правил фиксации и ведения в послеоперационном периоде пострадавших с внеочаговым чрескостным остеосинтезом привело к тому, что воспалительные явления носили эпизодический, кратковременный характер. Их лечение было эффективным, ни в одном случае серьезных, не поддающихся терапии, гнойных осложнений мы не наблюдали.

 

Выводы

 

1. Внеочаговый чрескостный остеосинтез является сложным технологическим процессом. Необходимо знать и выполнять все требования на всех этапах фиксации.

 

2. Нарушения технологии резко повышает риск развития гнойных осложнений.

 

3. Знание и соблюдение всех требований метода на всех его этапах является гарантией профилактики осложнений и достижения хороших результатов