Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Современные аспекты хирургического лечения повреждений проксимального отдела бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости в силу ряда медицинских и социальных условий занимают особое место в структуре травм опорно-двигательного аппарата.

 

Статистика свидетельствует, что эти переломы составляют до 6,5% от всех повреждений длинных костей.

 

Многообразие видов переломов, тяжесть их течения, превалирование пострадавших старших возрастных групп со сниженной репаративной активностью и, зачастую, с осложненным соматическим статусом всегда представляло определенные трудности при выборе тактики лечения этого сложного контингента больных.

 

Следует отметить, что к настоящему времени многие вопросы диагностики и лечения этих повреждений нашли должное отражение в публикациях отечественных и зарубежных авторов. Однако, результаты лечения этой патологии все еще остаются довольно скромными.

 

В определенной мере это обусловлено противоречивостью задач, стоящих перед травматологом. С одной стороны следует иммобилизировать поврежденный сегмент на срок консолидации, с другой – реализовать принцип раннего функционального лечения и восстановить опорность конечности.

 

Общепризнанно, что основным методом лечения переломов шейки бедренной кости является оперативный.

 

В выборе метода оперативного вмешательства и определения прогноза имеет значение возраст больного, общий и локальный статус, тип перелома, пол, степень физической активности до травмы.

 

Переломы шейки бедра в 71 % случаев наблюдаются у лиц старше 60 лет. У большинства пострадавших (75 %) диагностируются соматические заболевания (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС, заболевания легких), находящиеся в фазе компенсации. Адекватная подготовка больных к операции позволяет значительно снизить летальность и повысить качество лечения.

 

В клинической практике для определения хирургической тактики мы пользуемся классификациями переломов проксимального отдела бедра Гардена (1961) и Мюллера (1987).

 

В последние годы в ортопедо-траваматологическую практику внедрилось понятие стабильно-функционального остеосинтеза при переломах различной локализации, в том числе и при повреждениях проксимального отдела бедра.

 

В клинике кафедры травматологии и вертебрологии ХМАПО проведено научное обоснование и разработка первично-стабилизурующих операций при переломах проксимального отдела бедренной кости на основе применения стержневых аппаратов внешней фиксации. Под этим названием мы понимаем такие оперативные вмешательства, при которых наряду со стабильной фиксацией фрагментов возможна полная функция суставов и ранняя осевая нагрузка на оперированный сегмент.

 

Среди повреждений проксимального отдела бедра мы выделяли чресшеечные переломы с углом наклона плоскости излома к горизонтали в 30-40° и 60-80°, а также чрезвертельные простые переломы, межвертельные переломы и чрезвертельные многооскольчатые повреждения (с частичным разрушением дуги Адамса).

 

При компоновке стержневых систем мы назвали стержни, вводимые в шейку бедренной кости, опорными, а стержни, установленные в диафиз бедра, базовыми.

 

На основании проведенного экспериментально-биомеханического исследования методика хирургического лечения переломов шейки бедра с учетом их угловых характеристик заключалась в параллельном введении двух опорных стержней диаметром 6 мм со спонгиозной резьбой через вертельную область, шейку и линию перелома в центр головки под углом 140±5° к оси бедра при линии излома в 30-40° к горизонтали и под углом 115±5° – при наклоне линии излома в 60-80°; и одного базового стержня диаметром 6 мм с кортикальной резьбой в верхнюю треть диафиза бедренной кости (на 8-12 см дистальнее большого вертела). Затем стержни жестко фиксировались ко внешней опоре (штанга диаметром 10 мм).

 

Оптимальным вариантом остеосинтеза при переломах вертельной области является введение стержней диаметром 6 мм с полноценной активной резьбовой частью (длиной 40-42 мм) через линию перелома под углом, открытым кнаружи, при чрезвертельных простых и межвертельных переломах, и параллельно по касательной к дуге Адамса при чрезвертельных многооскольчатых повреждениях. В верхней трети диафиза бедра устанавливались два базовых стержня диаметром 6 мм с кортикальной резьбой. Все четыре стержня унилатерально крепились к несущей штанге.

 

Репозиция отломков во всех случаях осуществлялась закрыто на ортопедическом операционном столе и контролировалась рентгенографией в двух проекциях. В предоперационном периоде больные, как правило, находились на системе скелетного вытяжения с целью иммобилизации отломков и устранения мышечной ретракции.

 

После операции, обычно, начиная со второго дня, больные активизировались, разрешались активные движения в постели. С 3-5 суток пациенты обучались ходьбе с помощью костылей, а к концу второй недели рекомендовалась дозированная нагрузка на оперированную конечность.

 

Демонтаж стержневого аппарата проводился в условиях стационара: при чрезвертельных повреждениях через 2-2,5 месяца после операции, а при чресшеечных переломах – через 3-3,5 месяца.

 

Клинически наиболее сложными и прогностически неблагоприятными считаются оскольчатые чресшеечные и субкапитальные переломы бедренной кости. При таких повреждениях целесообразно проводить открытую репозицию, которая позволяет осуществить декомпрессию сустава, устранить интерпозицию, добиться анатомичного сопоставления костных отломков. При этом создаются оптимальные условия для реваскуляризации и консолидации перелома. Фиксация кости производится различными погружными металлоконструкциями: специальными винтами с «высокой резьбой»; угловыми пластинами и винтами. Рационально введение в шейку 2 винтов, что позволяет как фиксировать и компримировать отломки, так и предотвратить ротацию головки бедра.

 

Следует отметить, что при таких повреждениях аваскулярные некрозы головки бедренной кости встречаются, по данным различных авторов, в 18-85 % случаев. Поэтому, мы считаем необходимым дополнять остеосинтез костной аутопластикой, используя трансплантат на питающей ножке, взятый из межвертельного гребня бедра.

 

Оперативное вмешательство осуществляется из заднелатерального доступа. После репозиции и фиксации перелома по задней поверхности шейки и головки бедра укладывается костный трансплантат на мышечной ножке и дополнительно фиксируется к кости 1-2 винтами. Операционная рана послойно дренируется и ушивается. Конечность в постоперационном периоде в течение 2 недель фиксируется деротационной шиной. После снятия швов разрешается ходьба с помощью костылей, а дозированная нагрузка на поврежденную поверхность – с 3 месяца после операции.

 

В последнее время нами апробирована методика введения индуцированных стромальных клеток пациента в зону повреждения для стимуляции остеогенеза. И, хотя ввиду малого количества наблюдений, статистически достоверных данных нами пока не получено, мы считаем это направление весьма перспективным.

 

Мы прослеживали отдаленные результаты лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в сроки не менее 1-го года после операции у всех пациентов. Более чем в 80% случаев нами получены хорошие и отличные результаты. Вышеизложенное позволяет нам выделить следующие преимущества стабильного остеосинтеза данных повреждений: максимально ранняя активизация больных с целью профилактики гипостатических, гиперкоагуляционных и нейротрофических осложнений, скорейшее восстановление объема активных движений в тазобедренных суставах и полноценной функции конечности, сокращение госпитального периода и общих сроков лечения.

 

Таким образом, резюмируя вышеприведенные данные, и, основываясь на собственном клиническом опыте, мы можем сделать следующие выводы.

 

Во-первых, при лечении повреждений проксимального отдела бедренной кости приоритетной является активная хирургическая тактика.

 

Во-вторых, в настоящее время разработан ряд хирургических методов стабильного остеосинтеза чресшеечных и вертельных переломов бедра как погружными металлоконструкциями, так и аппаратами внешней фиксации.

 

В-третьих, при выборе лечебной методики необходимо учитывать следующие факторы: уровень и характер повреждения, общее состояние больного, степень оснащенности медицинским инструментарием, уровень подготовки и оперативной техники хирурга.

 

Учитывая эти положения, ортопед-травматолог получит возможность в большинстве случаев прогнозировать позитивный исход лечения пострадавших с такой тяжелой патологией, как повреждения проксимального отдела бедренной кости