Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Некоторые проблемные вопросы в лечении скелетной травмы у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями

Наиболее частым компонентом при множественных и сочетанных повреждениях являются переломы. Так по данным Н.А. Анкина (2002) повреждения конечностей у пострадавших наблюдается у 86%, таза у 28%, позвоночника у 19% случаев.

 

Прогностическое значение скелетной травмы неоднозначно как для жизни, так и для восстановления трудоспособности. Так при некоторых повреждениях скелета возникает непосредственная угроза жизни из-за нарушения функции дыхания (осложненные переломо-вывихи в шейном отделе), нарушения сердечной деятельности (осложненные переломы в грудном отделе на уровне расположения центра вегетативной иннервации сердца) или массивной кровопотери (перелом таза, перелом бедра в в/3, открытые переломы и размозжения конечностей). Не менее важен факт нарушения мобильности при осуществлении лечебно–диагностичеких дислокаций пострадавшего.

 

Следует учитывать также, что восстановление функции опорно–двигательного аппарата происходит в более длительные сроки из-за физиологических параметров консолидации переломов и замедления её при множественных переломах и сочетанной травме. Анализ причин выхода на инвалидность у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями показал, что подавляющее большинство из них теряют трудоспособность из-за нарушения функции опорно-двигательного аппарата (замедленная консолидация, контрактуры, гнойно-некротические осложнения, дефекты сегментов конечностей). Вторую позицию занимают последствия черепно-мозговой травмы и повреждения позвоночника.

 

Проведенный анализ неблагоприятного течения посттравматического периода относительно переломов костей конечностей, позвоночника и таза, а также анализ летальных исходов выявил преобладание случаев, при которых оперативная стабилизация переломов не была осуществлена в остром периоде травмы. Так при консервативном лечении переломов мы наблюдали такие осложнения, как превращение закрытого перелома в открытый из-за пролежня мягких тканей изнутри, вторичные венозные и даже артериальные тромбозы. Эти осложнения особенно характерны для больных с двигательным возбуждением в постравматическом периоде в результате черепномозговой травмы, психоорганических нарушений, делириозных состояний. Некоторые из этих осложнений оказались фатальными для пострадавших в плане инвалидизирующего исхода перелома, углубления синдрома взаимного отягощения и даже жизни.

 

В связи с этим возникает проблема в определении места оперативной стабилизации переломов, и особенно сроков проведения оперативных вмешательств, в очередности выполнения лечебных мероприятий у пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями. Другими словами эту проблему можно сформулировать так: “А является ли первичная стабилизация переломов противошоковым мероприятием и какие повреждения опорно–двигательного аппарата можно характеризовать как повреждения, требующие оперативного пособия по жизненным показаниям?”

 

Решение этих вопросов возможно при использовании прогностических систем. Понятно, что охватить все параметры возможных клинических ситуаций при политравме довольно трудно. Предложенные прогностические шкалы и схемы страдают своей громоздкостью или статичностью. Они так же имеют и субъективный характер, поскольку вводимые параметры определяются качеством их сбора исполнителем, наличием и качеством диагностической аппаратуры. Их использование в основном должно иметь выход в определении объема и времени осуществления лечебных мероприятий. Каждый практикующий врач встречался, и неоднократно, с ситуациями, когда «безнадежные» больные выздоравливали, а не внушающие опасений погибали.

 

Применительно к стабилизации повреждений опорно-двигательного аппарата существует практически единодушное мнение – “чем раньше–тем лучше”.

 

Последовательность оперативных вмешательств и их объем часто определяется с учетом характера повреждения (в первую очередь внутренних органов и головного мозга), с учетом существующих прогностических схем при общем пожелании рационального использования «золотого часа». Если с повреждением черепа и внутренних органов в силу их опасности для жизни и сложившихся традиций ургентной хирургии проблем не возникает, то сроки оперативной стабилизации переломов решаются более консервативно. Так Л.Н.Анкин сообщает, что выбор времени стабилизации перелома производится в соответствии со схемой Wolff, когда на первом этапе выполняли операции по жизненным показаниям, далее следовал 6-12 часовый период интенсивной терапии, а затем осуществлялся остеосинтез.

 

«Золотой час» применительно к повреждениям скелета стал выглядеть следующим образом: в первые сутки после травмы остеосинтез выполнялся у 30,15%, в течение 3-х суток (ранний) у 35,8%, а после 3-х суток (отсроченный) у остальных.

 

Г.И Миронов, М.М.Попова (1990 г.) отдавали предпочтение раннему остеосинтезу, расценивая его как противошоковое мероприятие и оказывающее положительное влияние на течение посттравматического периода.

 

Однако диагностическая и лечебная стратегия во многом определяется организационной структурой оказания помощи пострадавшим в данном лечебном учреждении, наличием специализированного отделения политравмы и структурно-штатным составом отделения – есть ли в отделении врачи основных специальностей (хирурги, нейрохирурги, травматологи, анестезиологи) для полноценного обслуживания больного.

 

Так В.А.Соколов и Л.Г.Клонов (1990 г.) определяли профиль отделения для госпитализации больных со множественными и сочетанными повреждениями по доминирующему. А при наличии у больного повреждений опорно-двигательного аппарата пострадавший в последующем переводится в отделение сочетанной и множественной травмы. Другими словами, часть пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями получают специализированную помощь несколько несвоевременно.

 

Второй тип организационной структуры для оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями представлен отделением политравмы в структуре многопрофильных больниц в штате которого работают основные специалисты – хирурги, анестезиологи, нейрохирурги, травматологи. Ургентная бригада также укомплектована этими специалистами. С нашей точки зрения такая система обеспечивает непрерывный динамический контроль за пострадавшими с политравмой по всем параметрам повреждений, избавляет пациента от ненужных переводов и, кроме того, позволяет своевременно ставить показания к оперативным вмешательствам отсроченного характера

 

Несмотря на то, что ургентная бригада состоит из врачей четырех специальностей (хирурги, травматологи, нейрохирурги, анестезиологи), руководство больницы прилагает максимум усилий в формировании мировоззрения «хирурга повреждений» у всех врачей, вне зависимости от их специализации. Это обеспечивает взаимопонимание врачей бригады в комплексном подходе к диагностическим и лечебным мероприятиям, снимая проблему «лидерства» в бригаде в пользу рациональности. Старшим в бригаде является хирург. Коллегиальность в решении вопросов лечебной тактики в последующем решается путем проведения клинических разборов с привлечением, при необходимости смежных специалистов. Основные показатели работы отделения политравмы представлены в табл. 3.

 

Анализируя таблицу, хотелось бы обратить внимание на некоторые показатели. Заметно снижение летальности и рост хирургической активности. Особенно «прибавили» в хирургической активности травматологи, что послужило одной из причин снижения летальности. Персонал отделения на личном опыте убедился в благотворном влиянии первичной стабилизации переломов на течение посттравматического периода, и часто анестезиологи-реаниматологи побуждают травматологов к более активной хирургической тактике. Ведь все тяжелые больные находятся на их попечении в палатах интенсивной терапии.

 

За последние 1,5 года травматологами выполнено 591 оперативное вмешательство при повреждениях таза и конечностей. Накостный остеосинтез выполнен на 134 сегментах, интрамедуллярный на 130, внеочаговая фиксация стержневыми аппаратами при переломах таза у 56 пострадавших, при травмах конечностей на 208 сегментах и на 63 сегментах внеочаговая фиксация выполнена спицевыми и спице-стержневыми аппаратами Активная хирургическая тактика при повреждениях таза и конечностей (особенно нижних), по нашему опыту, оправдана. И решая вопрос о выборе метода лечения переломов, мы пользуемся правилом: показания к остеосинтезу не ставятся, а ставятся противопоказания с учетом общего состояния пострадавшего или возможности использования альтернативной временной иммобилизации при отсутствии её негативного влияния на лечение перелома

 

Вполне логично пожелание о минимальной травматичности оперативной фиксации переломов. И в этом плане, в последнее время, в литературе превалируют сообщения о малотравматичности внеочаговой фиксации. Мы бы не ставили знака равенства между малотравматичностью или минимальной травматичностью и внеочаговой фиксацией. Например, вполне понятно, что внутренняя фиксация при нестабильных переломо-вывихах таза более травматичнее внешней аппаратной фиксации. В то же время интрамедуллярный остеосинтез поперечного перелома бедра и по времени исполнения и по кровопотере явно предпочтительнее аппаратной фиксации.

 

Нам представляется, что необходимо использовать все пути уменьшения травматичности оперативной стабилизации переломов : избавление пострадавших от излишней подвижности фрагментов, рациональные доступы, тщательный гемостаз, использование наименее травматичного фиксатора и даже поэтапное выполнение оперативного вмешательства. Например, нами, при тяжелых открытых переломах давно предложена операция отсроченной хирургической обработки: в первые часы после травмы осуществляется внеочаговая (чаще стержневая) фиксация перелома, хирургический туалет, профилактика нагноительного процесса достигается применением «консервантов» ран и интенсивной антибактериальной терапией, включая длительные внутриартериальные инфузии. В последующем проводятся этапные операции с учетом характера течения раневого процесса. Этот же принцип применим и при травматических отрывах и размозжениях конечностей.

 

Таким образом, иммобилизация переломов у больных с множественными и сочетанными повреждениями может быть представлена в таких вариантах:

 

1. Лечебно-транспортная иммобилизация

 

а) консервативная (гипсовые повязки, ортезы)

 

б) оперативная (аппараты внеочаговой фиксации)

 

2. Окончательный остеосинтез:

 

а)  ургентный

 

б) ранний

 

в) отсроченный

 

г) поздний

 

д) реостеосинтез

 

Способы окончательного остеосинтеза могут быть разными, как и методики его использования.

 

Нам представляется, что обсуждаемые нами вопросы имеют определенное значение при оказании помощи пострадавшим с политравмой