Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Хирургия патологии позвоночного сегмента при пояснично-тазобедренном синдроме

Известна причинно-следственная связь между заболеваниями поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава, характеризующаяся клинико-лабораторными данными в зависимости от первичности либо сочетанности патологии. Так, при заболеваниях тазобедренного и коленного суставов, дискалгия, люмбалгия, шилалгия встречаются в 95% случаев [1, 2, 7], а при выраженном остеохондрозе поясничного отдела позвоночника клиника болевого синдрома с нарушениями функции тазобедренного сустава имеет место в 10-15% случаев [3-6, 7].

 

Этиопатогенетическая связь между дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике и крупных суставах нижних конечностей отражена в работах многих современных авторов [4, 5, 7]. Наша работа посвящена роли хирургического лечения позвоночного сегмента при пояснично-тазобедренном синдроме (ПТС). В работе приведён анализ результатов лечения 24 женщин и 16 мужчин в возрасте от 37 до 70 лет с различными вариантами клинического течения ПТС. Из общего числа 40 пациентов, у 18 первичный диагноз свидетельствовал об остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, у 7 – о патологии тазобедренного сустава (коксартроз I-III стадии, асептический некроз головки бедренной кости II-IY стадии, состояние после эндопротезирования тазобедренного сустава), у 15 – о сочетании остеохондроза с заболеванием тазобедренного сустава. У 18 человек с первичными диагнозом, свидетельствующим об остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, отмечены люмбалгии, контрактуры в тазобедренном суставе, корешково-сегментарные чувствительные, двигательные и трофические нарушения в проекции сегментов L4-S1. У 10 из них наблюдались боли в паховой области. У 7 пациентов (у 3 с первичным диагнозом, свидетельствующим о патологии тазобедренного сустава, у 4 – о сочетании остеохондроза с заболеванием тазобедренного сустава) люмбалгии сопровождались болями и ограничением амплитуды движений в тазобедренном суставе. Боли в области тазобедренного сустава, паховой области в сочетании с непостоянными чувствительными нарушениями сегментарного характера и двигательные расстройства, не соответствующие сегментарному характеру чувствительных нарушений, наблюдались у 11 больных с первичным диагнозом, свидетельствующим о сочетании остеохондроза с заболеванием тазобедренного сустава. У 4 пациентов с первичным диагнозом, свидетельствующим о патологии тазобедренного сустава, отмечались постоянные, выраженные боли в суставах, наблюдались сгибательно-приводящие и наружно-ротационные контрактуры бёдер, которые вызывали ограничение движений в поясничном позвоночно-двигательном сегменте, прогрессировали сегментарные чувствительные и двигательные нарушения на фоне трофических расстройств. Результатом рентгенологических и МРТ-исследований отличались полиморфизмом, от минимальных до выраженных дегенеративно-дистрофических изменений. Не было отмечено полного соответствия данных клинического обследования и рентгенографии. МРТ давала ценную информацию, позволяя восполнить это несоответствие. Все рентгенологические признаки можно было разделить на структурные (субхондральный склероз, остеопороз, кистовидная перестройка), деформирующие и статико-динамические (функциональное искривление позвоночника, изменение пространственной ориентации головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине). У 6 пациентов с признаками генерализованного остеопороза были отмечены разной степени выраженности деструктивно-дистрофические изменения в тазобедренных суставах, включая эрозию хряща с субхондральным остеолизисом, а также в поясничном отделе позвоночника, от клиновидной деформации до компрессионных переломов тел позвонков. На МРТ поясничного отдела позвоночника у 8 пациентов определялся спондилолистез I-II степени L4-L5(L5-S1) со стенозом межпозвоночного отверстия и динамическим стенозом, который удалось выявить при выполнении серии МР-томограмм в сагитальной плоскости в положениях сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника. У 4 пациентов на МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены интрафораминальные протрузии межпозвоночного диска на уровне L5-S1, у 7 - латеральные протрузии в сочетании со стенозом позвоночного канала, секвестрированные грыжи дисков, мигрирующие в каудальном направлении в просвете позвоночного канала, у 6 - экстрафораминальные грыжи и краевые разрастания тел позвонков на уровне L5-S1 . У 23 пациентов с клиникой ПТС на МРТ определялся стеноз позвоночного канала с компрессией корешков конского хвоста, что было обусловлено гипертрофии жёлтой, задней продольной связки, аномалиями в виде анатомически короткой ножки дужки, задними срединными остеофитами в основании остистых отростков, гипертрофией капсульно-суставного аппарата, ведущей к субартикулярной компрессии. Сужение межпозвоночных отверстий с компрессией корешков на выходе из позвоночного канала, в том числе, с динамической компрессией, выявлено у 32 пациентов с клиникой ПТС. Больным, у которых данные клинико-неврологического обследования, рентгенографии, МР-томографии свидетельствовали о наличии значительной компрессии корешков конского хвоста, были выполнены оперативные вмешательства на позвоночном сегменте. С целью декомпрессии дурального мешка проводилось удаление гипертрофированной жёлтой связки, резекция утолщённой части задней продольной связки в местах наибольшего сдавления, заднемедиальных остеофитов, медиальных фасеток суставных отростков. Достаточно эффективным оказалось расширение межпозвоночных отверстий с резекцией экстрафораминальных остеофитов с целью устранения постоянной и динамической компрессии корешков и радикуломедуллярных сосудов в межпозвоночном отверстии, а также после выхода из него. Операции проводились с максимальным сохранением стабильности позвоночно-двигательного сегмента при условии сохранения целостности остистых отростков и задней продольной связки. У 5 больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, в связи с появлением и прогрессированием неврологических и статико-динамических нарушений, МР-томография позволила выявить изменения, которые требовали проведения оперативного вмешательства на позвоночном сегменте.

 

Таким образом, ПТС - это этиопатогенетически взаимосвязанная форма патологии, в которой необходимо определять доминирующую роль нарушений со стороны суставов либо позвоночника. Существует зависимость в виде структурных, деформирующих и статико-динамических изменений в позвоночнике и тазобедренных суставах. Существуют различные варианты клинического течения ПТС, характеризующиеся люмбалгическим, шилалгическим синдромом, болями и контрактурами в тазобедренном суставе, которые необходимо верифицировать рентгенографически и с помощью МР-томографии.

 

Хирургические вмешательства на позвоночном сегменте способствуют восстановлению структурных и статико-динамических нарушений поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Так, ликвидация сдавления корешков конского хвоста, приводит к регрессу боли и воcстановлению движений в тазобедренном суставе.

 

Отмечена и другая закономерность для ПТС, когда после успешно выполненной операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава прогрессирует клиника поражения позвоночного сегмента. Этот факт объясняется тем, что заболевание тазобедренного сустава приводит, как правило, к развитию сгибательно-приводящей, наружно-ротационной контрактуры. Между порочным положением конечности и поясничным отделом позвоночника формируется адаптационно-компенсаторный статико-динамический функциональный стереотип. Восстановление движений в тазобедренном суставе и опороспособности конечности после операции тотального эндопротезирования ведёт к разрыву сформировавшегося функционального стереотипа, изменению подвижности поясничного отдела позвоночника, что вызывает появление динамической компрессии как корешков конского хвоста при стенозе позвоночного канала, так и отдельных корешков в межпозвоночных отверстиях за счёт мягких протрузий дисков и остеофитов.

 

В заключение необходимо отметить, что в лечении ПТС при симптоматике статической и динамической компрессии корешков спинальных нервов эффективны декомпрессивные, малоинвазивные, не нарушающие стабильность оперативные вмешательства на позвоночном сегменте, позволяющие восстановить функцию поясничного отдела позвоночника и крупных суставов нижней конечности