Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Минимально инвазивное хирургическое лечение поясничного стеноза

Поясничный стеноз — сложный комплекс компресионно-дисгемических нарушений конского хвоста, возникающий вследствие анатомического сужения позвоночного канала и его латеральных рецессусов, основными клиническими проявлениями которого являются перемежающаяся хромота, радикулярные расстройства и сфинктерные нарушения различной степени выраженности (H. Verbiest, 1960; M. Large, 1993).

 

Среди пациентов, оперируемых по поводу вертеброгенных поясничных синдромов, данные больные составляют до 6% (Ю.А. Орлов, 1987), однако число их значительно больше, так как многие хирурги не придают значения данной патологии. Последние данные анализа серии всех ЯМР-томограмм поясничного отдела позвоночника, проведенных у пациентов с болью в спине, отмечают частоту поясничного стеноза у 15 % обследуемых (Leonard I.M., 1991).

 

В отечественной и зарубежной литературе описано несколько вариантов классификаций поясничного стеноза. Так, М.Е. Полищук и О.Л. Исаенко (2001) [3] выделяют такие формы:

 

1) центральный стеноз;

2) латеральный стеноз (рис. 1); 

3) сочетанный или комбинированный стеноз.

В классификации учтены анатомические характеристики – сагиттальный размер позвоночного канала, диаметр радикулярного канала и т.п. (рис. 2).

Очень выгодной для решения вопросов об объеме хирургического вмешательства представляется классификация M.W. Chapman (1993) [4], которая основывается на распространенности процесса с учетом стабильности позвоночного сегмента:

1) унисегментарный стабильный поясничный стеноз (стеноз латерального рецессуса);

2) унисегментарный нестабильный стеноз (дегенеративный спондилолистез);

3) полисегментарный стабильный стеноз (анкилозирующий стеноз);

4) полисегментарный нестабильный стеноз (дегенеративный сколиоз);

 

В развитии стеноза существенное значение имеют анатомические особенности строения дуг и суставных отростков позвонков – массивные удлиненные суставные отростки, короткие и утолщенные дуги при узких междужковых промежутках (рис. 3).

 

Следует также учитывать особенности прикрепления к дугам позвонков желтой связки, когда она вследствие черепицеобразного расположения дуг значительно пролабирует в позвоночный канал. К числу стенозирующих факторов следует отнести и задние остеофиты тел позвонков, грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков, а так же фиброзную ткань.

 

За последние три года мы наблюдали десять пациентов с поясничным стенозом – 6 мужнин и 4 женщины возрастом 56-78 лет. К моменту обращения в клинику давность заболевания колебалась от 2 до 15 лет. Отмечен медленный прогредиентний тип течения болезни с постепенным нарастанием клинических проявлений. Больные длительное время лечились консервативно с непродолжительным нестойким эффектом. Основным клиническим проявлением болезни была каудогенная перемежающая хромота в комбинации с радикулалгиями и парезами разной выраженности, а также нарушением функции тазовых органов.

 

С целью обследования больным выполнялась рентгенография в стандартных и функциональных проекциях. У всех больных выявлен гиперпластический спондилоартроз со значительным склерозированием суставных поверхностей, у 6 пациентов имела место аномалия суставного тропизма, у 7 – массивные удлиненные суставные отростки в сочетании с короткими дугами. Также констатировано снижения высоты межпозвонковых промежутков L3-4, L4-5, L5–S1 с формированием задних остеофитов тел позвонков. Сагиттальный размер позвоночного канала изменялся от 10 до 14 мм.

 

Очень информативной оказалась ЯМРТ поясничного отдела позвоночника. Наряду с выраженной дегенерацией межпозвоночных дисков и их выпячиванием в позвоночный канал до 3-4 мм у всех больных визуализированно массивное пролабирование гипертрофированных желтых связок и межпозвоночных суставов, которые в миелографическом режиме создавали картину деформации в виде “песочных часов” в боковой проекции и “осиной талии” в прямой.

 

Наиболее часто поражались сегменты L4-5 и L5– S1 , однако у 2-х больных – также сегмент L3-4 .

 

Учитывая неэффективность консервативного лечения, все 10 больных были прооперированы. При выборе объема оперативного вмешательства мы руководствовались асимметрией клинических проявлений, данными рентгенологического и ЯМРТ-исследований, а также количеством пораженных сегментов. Большинство авторов отдают предпочтение широкой ламинэктомии на уровне стеноза с дополнительной частичной фасетэктомией и флавэктомией. При наличии латерального стеноза проводится удаление остеофитов и рецессотомия (Deen H.G., Zimmerman R.S. et al., 1995, Herno A. et al., 1996). Однако тотальное удаление элементов заднего опорного комплекса может привести к ятрогенной дестабилизации оперированного сегмента, а при необходимости вмешательства на двух и более уровнях данный объем оперативного вмешательства малоприемлем. Как наименее дестабилизирующая и наиболее адекватная выполнялась гемиламинэктомия с фасетэктомией и флавэктомией (рис. 4) на уровнях L4 и L5. При ревизии позвоночного канала обнаруживалось сдавление твердой мозговой оболочки в виде странгуляции дугой и фасетками, пролабирование утолщенной до 8–9 мм желтой связки в просвет позвоночного канала. После мобилизации твердой мозговой оболочки выполнялась резекция гетеролатеральной желтой связки и костно-хрящевых разрастаний межпозвонковых суставов изнутри позвоночного канала. Для увеличения угла операционной инвазии и более широкой гетеролатеральной декомпрессии нами выполнялась резекция части дуги позвонка у основания остистого отростка, причем размеры резецируемой части определялись индивидуально. При ревизии межпозвоночных дисков выявлено пролабирование их в просвет позвоночного канала до 3-4 мм на фоне выраженного фиброза, что не требовало кюретажа дисков, но с целью декомпрессии корешков выполнялась резекция остеофитов.

 

В сравнении с классической ламинэктомией при данной методике не пересекались над- и межостистые связки, не скелетировалась гетеролатеральная часть дуг позвонков. Это позволило уменьшить объем травматизации связочного аппарата и мышц. Сохранение дуги и гетеролатерального межпозвоночного сустава – а это j окружности позвоночного канала – что является немаловажным стабилизирующим сегмент фактором, делает возможной раннюю вертикализацию пациентов.

 

У всех десяти больных достигнуты отличные и хорошие клинические результаты, все они находятся под наблюдением на протяжении 1-3 лет, ухудшения состояния и появления перемежающей хромоты не наблюдалось, регрессировали парезы и сфинктерные нарушения.

 

Выводы

1. Поясничный стеноз – сложный симптомокомплекс, который имеет специфические клинико-рентгенологические и томографические признаки.

2. Наиболее обоснованными при хирургическом лечении поясничного стеноза следует считать малоинвазивные оперативные вмешательства, направленные на адекватную декомпрессию и реконструкцию позвоночного канала при максимальном сохранении структур заднего опорного комплекса, что очень важно для предотвращения ятрогенной нестабильности оперированных сегментов