Материалы медицинских конференций

Главная / Материалы медицинских конференций / 1998 / Научно-практическая конференция с международным участием

Структурно-функциональные предпосылки к реконструктивно-восстановительной хирургии позвоночного сегмента

Позвоночный сегмент состоит из различных структурных анатомических образований, которые в той или иной степени повреждаются при травме.

 

Применительно к травматическим повреждениям и с клинико-тактических позиций считаем целесообразным выделить три группы анатомических образований позвоночного сегмента: А – основную опорную (костную) ткань – позвонок, В – вспомогательную опорно-мобильную ткань – диск, связки и С – активно-функциональную ткань – спинной мозг. Повреждение каждой из них в отдельности приводит к изолированному повреждению (А,В,С). Повреждения нескольких тканей обусловливают сочетанное повреждение (АВ, АС, ВС и АВС).

 

Исходя из клинико-тактических соображений, в каждом из анатомических образований сегмента выделяем передний (вентральный) отдел – v, и задний (дорсальный) – d. Если повреждается один из отделов, такое повреждение называем изолированным монолокальным (Av, Bv, Cv, Ad, Bd, Cd), если повреждаются оба отдела, повреждение называем изолированным билокальным (Avd, Bvd, Cvd).

 

Сочетания перечисленных изолированных монолокальных повреждений составляют основную группу сочетанных повреждений позвоночного сегмента.

 

Таким образом, выделяем 9 разновидностей повреждений в группе изолированных и 20 разновидностей в группе сочетанных повреждений.

 

Функциональное состояние сегмента зависит не только от самого факта повреждения анатомической структуры, но так же от характера и степени повреждения. По характеру повреждение бывает сдавливающим (компрессионным) - р (pressure - давление, компрессия) или, наоборот, разрывающим, разъединяющим – r (rapture - разрыв). В связи с этим различаем изолированные монолокальные повреждения сегмента компрессионного характера – Avp, Dvp, Cvp, Adv, Bdp, Cdp и монолокальные повреждения разъединяющего (взрывного) характера – Avr, Bvr, Cvr, Adr, Bdr, Cdr. Соответственно, выделяем и следующие изолированные билокальные компрессионные повреждения сегмента – Avdp, Bvdp, Cvdp и билокальные разъединяющие повреждения - Avdr, Bvdr, Cvdr .

 

Принимая во внимание характер повреждения – сдавливание (р) и разъединение (r) каждое сочетанное повреждение (табл. 2) имеет 4 разновидности. Например тип AvBv может иметь подгруппы АvpBvp, AvrBvr, AvpBvr, AvrBvp; тип BvCd соответственно подгруппы BvpCdp, BvrCdr, BvpCdr , BvrCdr и т.д.

 

Если при этом учесть еще и 3 степени каждого повреждения, то разновидностей возможных повреждений насчитывается более 2 сотен. Например, изолированное монолокальное повреждение позвоночного сегмента с учетом характера и степени может выглядеть: Avp-I, Avp-II, Adp-III, Avr-II, Avr-III, Bdr-II и т.д.

 

Количество типов сочетанных ( АВ, АС, ВС, и АВС) повреждений с учетом характера и степени возрастает в несколько раз.

 

Повреждение структуры позвоночного сегмента приводит к нарушению его функции. Различаем 3 степени нарушения функции позвоночного сегмента. Первая степень (стабильное состояние сегмента – S) – позвоночный сегмент сохраняет стабильность за счет частично сохраненных структур. Вторая степень (относительно стабильное – ОS) – позвоночный сегмент относительно стабилен, характер и степень повреждения обуславливают возможность дальнейших разрушений сегмента при функциональной нагрузке. Стабильность обусловлена лишь за счет компенсаторных возможностей паравертебральных образований. Третья степень (нестабильное состояние – NS) – позвоночный сегмент нестабилен. Основные его функции нарушены. Компенсаторные механизмы отсутствуют. Стабильность можно создать лишь с помощью внешних ортезов и внутренних стабилизирующих конструкций.

 

Функциональное состояние страдает тем больше, чем выше степень показателя r и чем больше структурных образований (А,В,С) вовлечено в повреждение. Стабильное – (S) состояние сегмента наблюдается при изолированном компрессионном монолокальном повреждении I-II ст. (например – AvpII, BvpII и т.п.) Относительно стабильное (OS) состояние сегмента имеем при билокальных компрессионных повреждениях (vdp) или при сочетанных повреждениях компрессионного характера I – II ст. и разъединяющих I ст. (AvdpII, AvhBdrI). Нестабильное (NS) состояние встречается при сочетанных повреждениях разрывного характера II – III ст. (AvrII, BdrII и т.п.)

 

Естественно, что каждая из разновидностей сопровождается характерным симптомокомлексом и требует патогенетического консервативного (ортопедического) и оперативного лечения.

 

Восстановление опорной костной структуры (группа А). При компрессии I-II степени необходима закрытая одномоментная репозиция с последующей фиксацией ортезом или стержневым аппаратом. При компрессии II-III степени – открытая репозиция, фиксация специальными металлическими фиксаторами или стержневыми аппаратами. Разъединяющие, взрывные повреждения І-ІІ степени подлежит закрытой постепенной репозиции с фиксацией ортезами или открытой репозиции и фиксации накостными металлическими пластинами. ІІ-ІІІ степень подлежит открытому вправлению и фиксации стабилизирующими конструкциями. При дефекте костной ткани показано его замещение костными ауто- или аллотрансплантатами, керамическими или металлическими конструкциями.

 

Повреждения группы В I-II степени подлежат постепенной репозиции с включением относительно ранней мобилизации. Повреждения В II-III степени подлежат оперативному восстановлению специально разработанными методами (шов, имплантация диска, тканевая терапия, стабилизирующие операции).

 

Повреждения группы С I-II степени подлежат консервативной или оперативной декомпрессии и медикаментозной восстановительной терапии. Повреждения C II-III степени подлежат открытой ревизии с восстановлением ткани швом, пластикой или трансплантацией нервных клеток.

 

Восстановление функции при сочетанных повреждениях требует множества индивидуальных решений, зависящих от локализации, количества, характера и степени повреждений.

 

Патогенетически обоснованные радикальные вмешательства требует именно такого подхода.